Мусситирующий делирий – «тихо-бормочущее» помрачение сознания

Мусситирующий или бормочущий делирий считается самой грозной формой делириозного помрачения сознания. Обычно он развивается после классического делирия, что свидетельствует об утяжелении состояния пациента и появлении у него серьезных, требующих коррекции метаболических нарушений. Поэтому своевременная диагностика имеет большое практическое значение, а применяемое при этом лечение направлено в первую очередь на коррекцию основных патогенетических факторов.

Возможные причины развития

Мусситирующий делирий развивается не спонтанно, его появление – это признак прогрессирующего тяжелого поражения головного мозга дисметаболического, токсического или ишемического (гипоксического) характера.

Причиной такого помрачения сознания могут быть:

1. Сосудистые изменения. Они обычно носят хронический характер, и наибольшее клиническое значение имеют декомпенсированная неконтролируемая артериальная гипертензия, системный выраженный атеросклероз и диабетическая энцефалопатия. К делирию может приводить и хроническая прогрессирующая сердечная недостаточность различного происхождения.
2. Нейроинфекции, протекающие с менингитом и менингоэнцефалитом.
3. Разнообразные эндогенные интоксикации – самая частая причина. Поэтому в большинстве случаев такое расстройство сознания становится осложнением тяжело протекающих соматических патологий с поражением печени и почек, и инфекций с общей интоксикацией. У ослабленных пожилых людей делирий нередко становится следствием обострившегося пиелонефрита, бронхита, пневмонии, ЛОР-заболеваний.
4. Перенесенные хирургические вмешательства, в этом случае говорят о развитии послеоперационного делирия. Причем речь может идти о воздействии препаратов для общей анестезии и об общей реакции организма на массивную хирургическую травму.
5. Осложнения после перенесенных судорожных припадков (постприпадочный делирий) и в период выхода из комы.

К развитию мусситирующего делирия предрасполагают сочетанная сопутствующая соматическая патология, пожилой возраст, плохо контролируемый прием большого количества препаратов (полипрагмазия), длительное применение седативных средств, хроническая цереброваскулярная недостаточность и нейродегенеративные заболевания.

Как развивается делириозное расстройство

Делирий – многофакторное и гетерогенное состояние, являющееся острой реакцией головного мозга на комплекс критичных для него нарушений. Механизм развития такого помрачения сознания связан с воздействием провоцирующих факторов на глубинные структуры мозга, в первую очередь на ствол и продолговатый мозг. Их аномальная активация приводит к перевозбуждению расположенных здесь регуляторных структур, что негативно сказывается на работе вышестоящих отделов и становится причиной развития системных вегетативных нарушений.

В головном мозге отмечается гипоперфузия (снижение кровотока) в подкорковых и стволовых структурах, дисбаланс нейромедиаторов (веществ, отвечающих за взаимосвязи нейронов) с избытком катехоламинов и дефицитом ацетилхолина. Меняется уровень активности нейронов и работа их клеточных мембран, нарушается естественная цикличность происходящих процессов, повышается уровень провоспалительных веществ и факторов воспаления. Мозговая ткань реагирует на такие изменения диффузным умеренным набуханием.

Поначалу все это приводит к расстройствам сна, появлению устрашающих галлюцинаций и иллюзий в вечерне-ночное время, снижению уровня бодрствования и повышению уровня тревоги. Если соматоневрологические нарушения не корректируются, у пациента возникают сумеречные состояния, а впоследствии и простой делирий. При еще большем усугублении проблемы он переходит в мусситирующий делирий, что является прогностически неблагоприятным признаком.

Более подробно о классическом делирии можно прочитать в нашем отдельном обзоре.

Симптоматика

Внешне мусситирующий делирий проявляется характерным беспорядочным речедвигательным возбуждением в пределах постели, на фоне глубокого изменения сознания.

Пациенты с таким расстройством практически не реагируют на события окружающего мира и на обращенную речь, контакт с ними непродуктивен.

Находящиеся в мусситирующем делирии пациенты редко меняют положение тела, что чревато развитием опрелостей и пролежней. Их двигательная активность повышена и при этом ограничена хаотичными мелкими движениями рук, а речь спонтанна и носит бормочущий бессвязный характер в виде повторяющихся отдельных звуков, слогов, слов и иногда простых предложений. В целом эти пациенты малозаметны, развивающиеся у них психические расстройства не доставляют ощутимого дискомфорта окружающим. Поэтому такой делирий иногда еще называют «тихим».

Типична перебирающая, теребящая, ковыряющая моторика пальцев, ощупывание края постели и одежды. Многие пациенты в бормочущем делирии отрывают лоскуты и откручивают пуговицы, как бы обирают с себя нитки или волосы, будто бы стряхивают насекомых. Они стягивают наложенные повязки, крошат гипс, рвут надетые подгузники, автоматически хватают и мнут все прикоснувшееся к ладони, шарят по постели. Мужчины могут теребить свой половой член.

Характер испытываемых иллюзорно-галлюцинаторно-бредовых переживаний уточнить невозможно, об их наличии можно судить только по двигательному беспокойству. Самоотчета от пациента ждать не приходится, он недоступен продуктивному контакту и полностью амнезирует в период делирия.

Отличия от других видов делириозного расстройства

К ключевым особенностям бормочущего делирия относят:

1. Отсутствие флюктуаций состояния в течение суток, без некоторого улучшения в дневные часы. Бормочущему делирию не свойственны «светлые» промежутки.
2. Глубокий уровень угнетения сознания, что объясняет невозможность продуктивного речевого контакта (с сохранением реакции на боль и громкие звуки) и полную последующую амнезию перенесенных переживаний. Утяжеление состояния приводит к переходу делирия в качественные нарушения сознания: в сопор и затем в кому.
3. Ограничение моторного возбуждения мелкими движениями рук и активностью в пределах постели.
4. Характерное речевое возбуждение с бессистемными бормочущими звуками, многократным негромким произнесением отдельных слов и слогов, вне связи с реально происходящими событиями. Это типично для мусситирующего делирия, поэтому он и называется бормочущим.
5. Присоединение неврологических и соматовегетативных стигм чрезмерной активации глубоких структур головного мозга с дезинтеграцией корковой регуляции. Возможно появление отдельных миоклоний, преходящих хореиформных гиперкинезов, симптомов орального автоматизма, глазодвигательных нарушений. В большинстве случаев отмечается вегетативная дисфункция с лабильностью пульса и уровня давления, нарушениями мочеиспускания.

От аменции бормочущий делирий отличается в первую очередь отсутствием аффекта тревоги и растерянности, особым характером двигательного возбуждения.

Принципы лечения

Неотложная помощь должна быть направлена на скорейшую коррекцию имеющихся метаболических нарушений, снижение уровня интоксикации и смягчение центральной гипоксии. Поэтому первостепенное значение имеет срочное комплексное обследование для выявления наиболее вероятных причин поражения ткани головного мозга и уточнения характера имеющихся метаболических расстройств.

Лечение мусситирующего делирия включает:

• коррекцию водно-электролитных и метаболических нарушений;
• противомикробную терапию (борьбу с инфекцией);
• поддержание адекватного уровня сердечной деятельности, коррекцию сердечно-сосудистой недостаточности, при необходимости проводятся меры для устранения выраженных аритмий;
• снижение выраженности почечно-печеночной недостаточности, включая мероприятия для улучшения работы почек и печени и выведение продуктов обмена;
• сосудистую и нейрометаболическую терапию.

Нейролептические препараты при лечении мусситирующего делирия используются редко, так как они могут усугубить метаболические изменения в головном мозге. Возможно назначение транквилизаторов бензодиазепинового ряда для снижения уровня возбуждения и погружения пациента в сон. Но решение о таком лечении принимается индивидуально, предпочтение все же отдается инфузионной патогенетической терапии с коррекцией выявленных нарушений.

Прогноз

Помрачения сознания не представляют опасности для пациента, но их развитие – это признак критических метаболических нарушений в ткани головного мозга. Основные последствия мусситирующего делирия связаны с глубиной расстройства, к ним относятся полная амнезия переживаний с выпадением из памяти всего периода помраченного сознания. Нередко также отмечается усиление имевшихся ранее когнитивных (интеллектуально-мнестических) нарушений.

Это острое потенциально обратимое расстройство. Его продолжительность обычно составляет 3-4 дня, но возможны быстротекущие (абортивные) варианты и затяжное (пролонгированное) течение. Выход из состояния происходит критически, через наступающий глубокий сон.

Но при сохраняющихся сосудистых, метаболических или токсических нарушениях возможно усиление отека головного мозга, что чревато усугублением состояния с переходом в сопор и кому. А это значительно повышает показатель летальности.

Развитие мусситирующего делирия – грозный признак, требующий интенсивной терапии для коррекции тяжелых соматоневрологических нарушений и компенсации метаболических расстройств. Грамотно проведенная комплексная терапия позволяет быстро вывести пациента из состояния измененного состояния сознания, но отдаленный прогноз зависит от характера первичного заболевания и степени поражения головного мозга.