СДВГ у детей — дело не в плохом воспитании или педагогической запущенности! А в чём тогда?

Многие психические отклонения доставляют немало хлопот при диагностике. Симптомы нередко пересекаются, что затрудняет дифференциацию. Ещё сложнее провести между ними грань, если речь идёт о ребёнке, у которого психика ещё только формируется и представляет собой неустойчивое новообразование. Поэтому для распознания заболевания привлекается сразу несколько специалистов: педиатры, психотерапевты, неврологи и более узкие профили. Одним из самых загадочных расстройств у детей является СДВГ.

Что это такое

СДВГ расшифровывается как синдром дефицита внимания и гиперактивности. Вариативные названия:

• расстройство внимания с гиперактивностью;
• гиперактивное расстройство с дефицитом внимания.

Это неврологическо-поведенческое расстройство, начинающееся в детском возрасте и характеризующееся трудностью концентрации внимания, плохо управляемой импульсивностью и гиперактивностью.

Согласно МКБ-10, СДВГ — это гиперкинетическое расстройство, сопровождающееся эмоционально-поведенческими отклонениями. Но в обновлённом МКБ-11 оно значится среди нейроонтогенетических расстройств — генетически детерминированных изменений нервной ткани.

В неврологии СДВГ — неизлечимый хронический синдром. Однако, согласно статистике, 30% людей с таким диагнозом по мере взросления либо «перерастают» его, либо приспосабливаются.

Статистика. Считается, что данным расстройством страдают около 5% всего населения земного шара. Чаще диагностируется у мальчиков — примерно у каждого третьего. Для сравнения: распространённость среди девочек — 1 случай из 10.

Полемика

В медицине, педагогике и психологии синдром гиперактивности и дефицита внимания — один из самых обсуждаемых и спорных диагнозов. Общество, включая не только врачей, учителей и психотерапевтов, но и родителей и СМИ, разделилось на две половины. Одни считают, что такого заболевания вообще не существует и все предписываемые ему проявления относятся к другим многочисленным психическим отклонениям. Другие настаивают на том, что диагноз СДВГ имеет право на существование, так как характеризуется специфическими симптомами и обусловлен определёнными факторами.

Хотя в лагере последних тоже существует раскол — насчёт причин заболевания. Кто-то считает, что они исключительно психологические. А кто-то относит к ним физиологию и генетику. Третьи и вовсе выдвигают гипотезы, что во всём виноваты климатические условия.

Многие также оспаривают сочетание в одном диагнозе и гиперактивности, и дефицита внимания, предлагая разделить их на два разных расстройства: синдром гиперактивности и синдром дефицита внимания.

Несмотря на такой неоднозначный взгляд на СДВГ, данный диагноз всё же включён в МКБ-11.

Причины

О том, какие факторы провоцируют гиперактивность и дефицит внимания у детей, в научной среде нет единого мнения. В источниках называются разные причины:

• плохая экология;
• осложнения во время беременности (инфекции, приём лекарств или наркотиков) и родов (травмы, асфиксия, кесарево сечение);
• иммунологическая несовместимость матери и ребёнка;
• повышенные риски мертворождения и выкидыша;
• любые тяжёлые и хронические заболевания матери;
• высокая температура (выше 39,5°С) или приём мощных лекарств на первом году жизни малыша;
• любые заболевания, нарушающие мозговую деятельность;
• несбалансированное питание.

Всё чаще специалисты говорят о том, что развитие синдрома на 80% зависит от генетики. Среди генов-кандидатов называют ген переносчика дофамина и 2 гена дофаминовых рецепторов. Остальные вышеперечисленные факторы способны либо усилить, либо ослабить генетические предпосылки.

Симптомы

По своей сути все дети в какой-то степени непоседы и в разных ситуациях отличаются неусидчивостью и потерей внимания на неопределённый промежуток времени. При СДВГ эти черты патологически гипертрофированы и сопровождаются ещё рядом симптомов. Родителям, воспитателям и педагогам необходимо знать, как проявляется расстройство, чтобы выявить его на ранних этапах и предпринять соответствующие меры.

Импульсивность

Основной симптом — импульсивность. Это неконтролируемое поведение в ответ на какие-либо требования или просьбы. Клинически дети с СДВГ характеризуются как стремительно и неадекватно реагирующие на происходящее, не дожидаясь указаний. Особенность их поведения отлично демонстрирует следующая ситуация:

Учитель, обращаясь к ученику с СДВГ: «Ваня! Сходи, пожалуйста, к Марии Ивановне…».

Ваня, не дослушав учителя, уже убежал к Марии Ивановне. Долетел до её кабинета, понял, что не знает сути задания и возвратился в класс: «А зачем нужно сходить к Марии Ивановне?».

Учитель: «Попросить мел. Только…». Уточняющая фраза опять осталась недоговорённой, потому что мальчика снова и след простыл.

Подобная импульсивность порождает такие психологические особенности детей с СДВГ, как:

• небрежность;
• невнимательность;
• беспечность;
• легкомысленность.

Такие дети не способны заранее предусмотреть негативные и даже опасные последствия своего поведения. Поэтому нередко подвергают себя неоправданному риску. Иногда они делают это нечаянно, а иногда — чтобы продемонстрировать показную смелость. Результат — среди несчастных случаев и травм большой процент приходится на школьников именно с СДВГ. Помимо того, что они причиняют вред себе, из-за беспечности могут испортить или даже уничтожить чужую собственность.

Чрезмерной импульсивностью продиктованы и особенности общения:

• навязчивость;
• нервозность, которая всех раздражает;
• невнимательность во время игр, из-за которых команда проигрывает;
• провоцирование других на нарушение дисциплины;
• агрессия и чрезмерная требовательность к родителям и ровесникам;
• своеволие.

Поэтому у детей с СДВГ возникают трудности с социальной адаптацией. У них нет друзей, и они не испытывают в них потребности, хотя общаться и играть вместе со всеми хотят.

Признаки невнимательности

Детали

Не способны концентрироваться на мелочах. Допускают ошибки на элементарные правила (например, жи-ши или в простейших математических вычислениях). Не могут заниматься бисероплетением, лепкой мелких деталей, тщательным вырисовыванием узоров, собирать пазлы.

Несосредоточенность

При выполнении любого задания внимание сохраняется на короткий срок. Уже через 5 минут отвлекаются на посторонние вещи: разговаривают с соседями, разглядывают происходящее за окном, прислушиваются к звукам за дверью, начинают заниматься чем-то другим. Поэтому не могут спокойно сидеть на уроках или долго читать.

Отвлечённость

Во время разговора редко смотрят на говорящего. Взгляд блуждает, губы что-то шепчут. Создаётся впечатление, что мыслями они далеко и совершенно не слушают то, что до них пытаются донести. Кстати, часто это не так. Они стараются что-то уловить, но в итоге в голове сохраняют лишь обрывки.

Незавершённость

Редко доводят какое-то дело до конца. Им не хватает усидчивости для того, чтобы выполнить всю инструкцию. Уже в самом начале теряют фокус внимания и быстро отвлекаются на другое.

Несамостоятельность

Не в состоянии самостоятельно организовать выполнение задачи. Если мама с утра не помогла собрать рюкзак, значит, в нём не окажется нужных учебников и тетрадей, зато будет царить хаос из игрушек и конфет. Не могут управлять своим временем, планировать действия.

Краткосрочность умственного напряжения

Контрольная даже на 20 минут — настоящая катастрофа. И дело не в том, что они не будут знать, как решить данное уравнение. Они просто не могут так долго сохранять умственное напряжение. 5 минут — и они уже устали, им надо отвлечься.

«Потеряшки»

Данный симптом СДВГ — один из самых проблемных. Родителям еженедельно приходится перепроверять школьные принадлежности и около половины из них покупать заново, потому что они их теряют, где-то забывают, с лёгкостью кому-то отдают (а потом не забирают) и т. д. Когда дело касается только лишь карандашей и ручек — это одно. Но в этом списке нередко оказываются мобильный телефон, деньги на школьные обеды, очки, ключи и прочие важные вещи.

Забывчивость

Симптом, похожий на предыдущий, но несколько иной. Касается повседневных ситуаций. Забывают выполнять возложенные на них обязанности и поручения в школе и дома, приходить на дополнительные занятия и т. д. Причём такое поведение не означает, что они не хотят пылесосить или мыть посуду. Они об этом просто не помнят.

Посторонние стимулы

Легко отвлекаются от учебного и воспитательного процесса на посторонние стимулы, которые для них проще и интереснее. Если кто-то со стороны позовёт их играть, они, не раздумывая, забросят тетради и учебники в дальний угол. При этом их не будут сдерживать мысли о негативных последствиях (наказании, двойках).

Признаки гиперактивности

1. Беспокойные движения кистями и стопами, невозможность усидеть в одной позе.
2. Вскакивания с места, ходьба по классу во время занятий.
3. Бесцельная двигательная активность: беготня, суетливость, попытки куда-то залезть, торопливость.
4. Невозможность соблюдать тишину и играть в спокойные, малоподвижные игры.
5. Постоянное движение.
6. Болтливость.
7. Неумение слушать: не дослушивают собеседника до конца, прерывают, сами заканчивают предложения.
8. Нетерпеливость в бытовых и социальных ситуациях: не способны дождаться, когда подойдёт их очередь, когда наполнится ванна, сварится обед.
9. Отсутствие такта: встревают в чужие разговоры и игры, навязываются, берут без разрешения не принадлежащие им вещи, говорят неприятные слова.

СДВГ нередко осложнён другими психическими расстройствами. В частности, в 20% случаев диагноз сопровождается синдромом Туретта.

Классификация

DSM

DSM-5 — диагностическое руководство по психическим расстройствам, используемое в США и разработанное Американской психиатрической ассоциацией. Согласно ему, СДВГ делится на 3 основных типа и 2 дополнительных:

• расстройство с преобладанием дефицита внимания (СДВГ-ПДВ или СДВГ-ДВ);
• расстройство с преобладанием гиперактивности (СДВГ-ГИ или СДВГ-Г);
• смешанный тип расстройства (СДВГ-С);
• другое уточнённое расстройство;
• неуточнённое расстройство.

Классификация претерпела существенные изменения, так как в предыдущей редакции (DSM-4) выделяли всего 3 основных типа СДВГ:

• синдром гиперактивности с дефицитом внимания;
• синдром дефицита внимания без гиперактивности;
• синдром гиперактивности без дефицита внимания.

На сегодняшний день данные диагнозы не ставятся. По мнению большинства специалистов, нет чистого синдрома гиперактивности с полным отсутствием дефицита внимания (и наоборот). Поэтому в новых классификациях формулировка более гибкая — «с преобладанием».

МКБ-11

В МКБ-11 СДВГ значится под кодом 6A05 и имеет следующие типы:

• с упором на невнимательность;
• с упором на гиперактивность и импульсивность;
• смешанный тип;
• другой уточнённый тип;
• неуточнённый тип.

Можно видеть, что классификации DSM и МКБ-11 практически идентичны и различаются лишь формулировками диагнозов.

Этапы работы

Этапы работы с детьми при подозрении на СДВГ:

1. Обязательная диагностика для подтверждения диагноза. Занимает до полугода.
2. Точное выполнение всех инструкций для родителей, как себя вести и воспитывать такого ребёнка.
3. Подбор учебного заведения с адаптированной образовательной программой. Постоянное сотрудничество с учителем.
4. Обязательная индивидуальная работа психолога (дважды в год — лечебно-профилактические курсы по 10-15 сеансов).
5. При необходимости регулярное посещение семейного психотерапевта, на сеансах у которого проводится работа с родителями и другими родственниками ребёнка.
6. Непрерывный курс лечения немедикаментозными методами и лекарственными препаратами. Корректируется ежегодно.

В подростковом возрасте основной симптомокомплекс либо переходит в более серьёзную патологию и ставится уже другой диагноз, либо частично ослабевает.

Диагностика

Вопрос, кто ставит диагноз СДВГ, не имеет однозначного ответа. Это делает консилиум из нескольких специалистов: педиатра, невропатолога, психиатра, психолога, дефектолога.

Согласно действующим критериям диагностики, определить СДВГ у ребёнка можно только начиная с позднего дошкольного возраста. Это связано с тем, что наблюдение и тесты должны проводиться в двух срезах: в домашней обстановке и во время обучения. Сейчас практически все дети перед тем, как пойти в 1 класс, посещают Школу первоклассника. В идеале расстройство лучше диагностировать именно на данном этапе, чтобы учителя при подтверждении диагноза получили особые рекомендации по его последующему обучению и смогли скорректировать программу.

DSM

Согласно DSM-5, СДВГ может диагностироваться только у детей школьного возраста. Обязательные критерии:

• симптомы должны проявляться и дома, и в школе;
• отклонения должны наблюдаться на протяжении не менее полугода;
• нужен симптомокомплекс из 6 признаков из любой группы («невнимательности» и/или «гиперактивности»);
• ребёнок должен отставать от своих ровесников по уровню развития;
• большинство симптомов должно проявиться до 12 лет, но при этом не указывать на другие психические расстройства.

Основной метод диагностики СДВГ у детей по DSM-5 — компьютеризированный тест непрерывной производительности MOXO, разработанный израильским учёным Ниром Яхином. Точность результатов составляет 95%. Состоит из 8 уровней. Выполняется не дольше 20 минут. Ребёнок видит на экране различные визуальные анимации и слышит звуковые эффекты. На каждый раздражитель (они идентичны раздражителям в реальной жизни) он должен реагировать определённым образом, строго по инструкции, нажатием на пробел или бездействием.

МКБ

Согласно МКБ, основными критериями для постановки ребёнку диагноза СДВГ являются только 3 признака:

• невнимательность;
• гиперактивность;
• импульсивность.

При этом в обязательном порядке начало расстройства должно диагностироваться у детей дошкольного возраста (главное отличие от DSM), и его продолжительность должна составлять не менее полугода. Важным показателем СДВГ, по МКБ, является IQ ребёнка, который должен быть выше 50. В ином случае это будет уже другое заболевание, связанное с нарушениями мозговой деятельности.

Как лечить

Методы лечение в разных странах могут существенно отличаться. Однако общепризнано, что наибольшей эффективностью обладает комплексный подход, сочетающий в себе сразу несколько способов терапии, подобранных индивидуально под каждого маленького пациента.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение назначается лишь в том случае, когда остальные методики оказались бесполезными и возник риск серьёзных когнитивно-поведенческих нарушений.

Для лечения СДВГ используются достаточно мощные психостимулирующие препараты:

• метилфенидат;
• амфетамин;
• левамфетамин;
• дексамфетамин;
• дексметилфенидат;
• метамфетамин;
• лиздексамфетамин;
• атомоксетин.

У всех вышеперечисленных препаратов есть ряд недостатков, из-за которых в научной среде возникают споры, можно ли их назначать детям.

Во-первых, у них слишком короткая продолжительность действия — всего 4 часа. Поэтому их приходится принимать достаточно часто, что не совсем удобно детям, находящимся большую часть дня в школе. Правда, сейчас появились экспериментальные метилфенидат и дексамфетамин, эффект которых сохраняется на протяжении 12 часов, но они ещё недостаточно клинически исследованы.

Во-вторых, их эффективность в плане лечения детского СДВГ не доказана.

В-третьих, было выявлено, что подростки испытывают сильнейшую зависимость от данных препаратов. После отмены у многих диагностируется состояние, похожее на наркотическую ломку.

В-четвёртых, не так давно была выдвинута гипотеза, что приём подобных препаратов вызывает уменьшение объёма мозга.

Самое страшное последствие приёма психостимуляторов — взрослые, принимавшие их в детском возрасте, часто приобщаются к наркотикам. Причём, согласно статистике, в большинстве случаев — к кокаину.

Чтобы как-то обойти эти подводные камни, параллельно с психостимуляторами прописывают клонидин (гипотензитивный препарат). Он смягчает их побочные эффекты и усиливает положительные свойства.

На заметку. В редких случаях назначается пемолин, тоже относящийся к психостимуляторам, но он оказывает слишком разрушающее действие на печень. Поэтому стараются подобрать более щадящие аналоги.

Помимо психостимуляторов назначаются адрено- и симпатомиметики, антидепрессанты, ноотропы, антипсихотики и аминокислоты.

Проблема медикаментозного лечения СДВГ в том, что любые препараты оказывают лишь кратковременное и частичное действие. После отмены поведенческие и когнитивные расстройства возвращаются.

Другие способы лечения

Параллельно с медикаментозным лечением активно применяются более безопасные и действенные нефармакологические методы терапии. Все они призваны решить 4 основные задачи:

1. Минимизировать проявления симптомов СДВГ.
2. Довести до автоматизма элементарные бытовые навыки.
3. Социально адаптировать.
4. Развить, насколько это возможно, когнитивные способности.

На основе проведённой диагностики составляется комплексная психологическая программа, которая может включать в себя следующие элементы.

Нейропсихологическая коррекция

Предполагает выполнение упражнений, направленных на развитие возможности произвольно планировать, регулировать и контролировать действия. Улучшают концентрацию внимания. Построены в виде игры. Обычно за 20 минут занятия комбинируется 3-4 таких упражнения. Другая форма организации сеанса окажется неэффективной. Независимо от того, достиг ребёнок каких-то успехов или нет, его необходимо хвалить и поощрять.

Бихевиоральная поведенческая терапия

Предполагает работу с поведенческими шаблонами. Способствует формированию правильных и устраняет те, что не вписываются в норму. Используются классические методики воздействия на детей — поощрение, наказание, принуждение и вдохновление. Назначается только после нейропсихологической коррекции.

Синдромальный метод лечения

Коррекция физиологических причин СДВГ. Чаще всего последствий родовых травм. Их смягчают и устраняют физиотерапевтическими процедурами, массажем, мануальной терапией, ЛФК.

Диетотерапия

Меню составляется с преобладанием витаминов, минералов и аминокислот, участвующих в выработке серотонина и катехоламиновых нейротрансмиттеров. Научно доказано, что при СДВГ их баланс нарушен.

БОС-терапия

В последнее время для лечения СДВГ часто применяется электроэнцефалографическая нейрообратная связь. По предварительным данным, она способна повысить IQ на 12 единиц.

ЛФК

Систематические занятия спортом способствуют тому, что ребёнок с СДВГ становится более спокойным. Со временем нормализуется координация движений, восстанавливаются адекватные поведенческие реакции, улучшается сон, развивается костно-мышечная система, совершенствуются зрительно-моторная и слухо-моторная координация, тренируется память.

Особенности обучения

Родителям нужно понимать, что ребёнок с СДВГ в школе — всегда проблемный. Они должны настроиться на постоянные жалобы учителя о том, что он плохо ведёт себя и на уроках, и на переменах, не выполняет элементарных заданий, отвлекает других и т. д. Надо набраться терпения, обязательно заручиться поддержкой школьного психолога и иметь на руках документ с подтверждённым диагнозом.

В некоторых крупных городах имеются специальные школы, где организуется специфическое обучение детей с СДВГ, направленное на сглаживание основных симптомов. При этом используется адаптированная образовательная программа, в которой учтены все потребности таких деток:

• укороченная продолжительность уроков;
• частые игровые моменты;
• применение нейролингвистических упражнений;
• максимальное развитие когнитивных способностей: памяти, внимания, мышления;
• двигательная терапия и специальные ЛФК.

Однако это частные, а не государственные школы, и обучение в них стоит немалых денег. Если таких возможностей нет, оптимальный вариант — подыскивать учебные заведения, в которых есть учителя и психологи, имеющие опыт работы с такими детьми. Они смогут учитывать их особые образовательные потребности и обеспечить им индивидуальный подход в процессе обучения.

Рекомендации родителям

В лечении СДВГ помогает также семейная психотерапия, дающая рекомендации родителям, как воспитывать такого ребёнка.

1. Постоянно переключать внимание на разные виды деятельности.
2. Организовать чёткий распорядок дня.
3. Не приказывать, а просить.
4. Не повышать голос, не раздражаться.
5. Выслушивать его до конца, просить правильно формулировать мысли.
6. Обеспечить физическую активность.
7. Ежедневно заниматься, используя нейропсихологические игры-упражнения.
8. Дважды в год консультироваться у специалиста.
9. Постоянно быть на связи с учителем.
10. Обеспечить регулярное выполнение домашних заданий. Оно должно быть дозированным.
11. Набраться терпения и многократно монотонным голосом повторять одну и ту же просьбу, пока он не поймёт её.

Лучше любые эмоционально-поведенческие отклонения записывать в отдельную тетрадь, чтобы специалист видел динамику развития заболевания.

Вспомогательный материал

Спорт

• Равномерный бег;
• пешие прогулки;
• балет;
• плавание;
• восточные единоборства;
• скейтбординг;
• фигурное катание;
• лыжи;
• физические упражнения, развивающие межполушарные взаимосвязи (одновременное движение правой и левой частью тела).

А вот командные виды спорта при СДВГ противопоказаны.

Нейропсихологические игры-упражнения

«Речка-берег»

На полу лежит верёвка, условно обозначающая берег. Ребёнок стоит по одну её сторону — на суше. За ней начинается река. Ведущий проговаривает команды, которые нужно быстро выполнять: «Речка!» — надо перепрыгнуть через верёвку; «Берег!» — вернуться обратно.

Классический вариант упражнения предполагает простое последовательное выполнение команд ведущего.

Усложнённый вариант: ведущий прыгает вместе с ребёнком и сознательно допускает ошибки, не выполняя собственные же команды. Маленький пациент должен сориентироваться и не реагировать на такой обман.

Усложнённый вариант: в течение 1-2 минут диктуются команды в строгом чередовании: речка, берег, речка, берег и т. д. Когда ребёнок привыкает к ритму и прыгает автоматически, порядок нарушается.

«Мама-робот»

Ребёнку сообщают, что мама разучилась делать простейшие вещи. Не умеет держать ложку, не может снять кофту, забыла, как чистить зубы. При этом она ничего не видит. Маленький пациент должен снова всему обучить её и стать проводником. Ему придётся использовать для этого вербальные способы. Упражнение развивает возможность планирования действий с помощью речи.

«Угадай-ка»

Разложить перед ребёнком 30-40 карточек разноцветного предметного лото. Ведущий загадывает любое изображение, а маленький пациент с помощью наводящих вопросов пытается его разгадать. При этом действует ряд ограничений: нужно угадать задуманное за 20 вопросов, предполагающих только два ответа — «да» или «нет».

Дети с синдромом дефицита внимания и гиперактивности требуют дополнительной заботы со стороны взрослых. Родители должны заниматься с ними дома, а учителя в школе — работать по особой программе. При этом обязательно должен привлекаться специалист со стороны (психолог или психотерапевт). Только при таком комплексном подходе возможно облегчить состояние ребёнка.

Читайте также: ЗПР у детей