Аденома гипофиза – в чем причина поздней диагностики? Какими методами можно вылечить или удалить образование?

Аденома гипофиза — опухоль (чаще всего доброкачественная) железистой ткани гипофиза, развивающаяся в передней и средней (промежуточной) доле — аденогипофизе. Локализуется в области турецкого седла, расположенного в клиновидной кости у основания черепа. Пик заболеваемости приходится на возрастной отрезок с 30 до 50 лет. Из-за бессимптомного (чаще всего) течения на ранних стадиях выявляемость крайне мала: на 100 тыс. населения — лишь 2 человека. Прогрессируя, проявляется эндокринными, неврологическими и нейроофтальмологическими нарушениями. Составляет 1/6 часть всех опухолей головного мозга.

Причины

Причина часто остаётся неустановленной. Среди возможных провоцирующих факторов:

• гипогонадизм;
• гипотиреоз;
• длительный или бесконтрольный приём оральных контрацептивов;
• интоксикация;
• нейроинфекция (миелит, туберкулёз, бруцеллёз, полиомиелит, паразитарные заболевания ЦНС, менингит, энцефалит, ботулизм, церебральная малярия, ВИЧ-инфекция, абсцесс головного мозга);
• осложнённое течение родов;
• патологии беременности, сформировавшиеся под влиянием неблагоприятных факторов (курения, алкоголизма, плохой экологической обстановки, повышенной нервозности);
• черепно-мозговая травма.

Связь аденомы гипофиза с наследственной предрасположенностью не доказана, однако такой диагноз чаще всего ставится лицам, в роду которых регулярно наблюдались различные эндокринные патологии.

Симптомы

На ранних стадиях протекает бессимптомно. С увеличением опухоли клиническая картина представляет собой комплекс из 3 групп симптомов — неврологических, нейроофтальмологических и гормональных.

Психосоматика

Это неврологические симптомы аденомы гипофиза:

• головная боль;
• повреждения черепных нервов, которые проявляются глазодвигательными нарушениями;
• повреждение тройничного нерва, из-за чего могут наблюдаться затруднённая мимика, паралич жевательных мышц, атрофия каркаса лица (оно теряет привычные контуры и «плывёт»), мышечные судороги, спазмы и острая боль;
• альтернирующие синдромы (двигательные и сенсорные расстройства);
• диэнцефальные синдромы: психические расстройства, адипозогенитальная дистрофия, кахексия, ухудшение памяти, нарушения сна, снижение работоспособности, дезориентация в пространстве;
• вегетососудистые реакции: аритмия, головокружение, тахикардия, быстрая утомляемость, тошнота, метеоризм, проблемы с мочеиспусканием, учащённое дыхание, суставные боли, жар или озноб;
• окклюзионная симптоматика — приступы сильнейшей головной боли вследствие резкого движения или напряжения, сопровождаемые рвотой и брадикардией.

Нейроофтальмологические признаки

Определяются симптоматикой хиазмального синдрома:

• битемпоральная гемианопсия — частичная слепота;
• снижение остроты зрения;
• атрофия глазного дна;
• гемианопсические скотомы — двухсторонние слепые участки в поле зрения;
• атрофия или застойный диск зрительных нервов;
• амавроз — абсолютная слепота.

Гормональная симптоматика

Гиперсекреция тропинов

Симптомы соматотропиномы

• Акромегалия;
• гигантизм;
• нарушение обмена веществ;
• проблемы с дыхательной системой;
• сердечная недостаточность;
• эндокринные патологии;
• проблемы с ОДА.

Симптомы кортикотропиномы

Болезнь Иценко-Кушинга:

• ожирение при тонких конечностях, лунообразное лицо;
• стрии, трофические язвы, гнойники на коже;
• чрезмерная волосистость тела (даже у женщин);
• бесплодие;
• нарушение менструального цикла (у женщин), импотенция (у мужчин);
• остеопороз;
• мышечная слабость.
• гипертония;
• сахарный диабет;
• мочекаменная болезнь, пиелонефрит;
• нарушение сна;
• перепады настроения от эйфории до депрессии;
• снижение иммунитета.

Синдром Нельсона:

• прогрессирующая гиперпигментация кожи;
• надпочечниковая недостаточность;
• офтальмологические и неврологические нарушения.

Симптомы пролактиномы

У женщин:

• нарушения овариально-менструального цикла: отсутствующие, редкие или частые, короткие или длинные, скудные или обильные менструации;
• бесплодие;
• галакторея;
• гирсутизм (рост волос по мужскому типу);
• снижение либидо, фригидность;
• акне;
• уровень пролактина превышает норму — более 23 нг/мл.

У мужчин:

• импотенция,
• снижение либидо;
• бесплодие;
• гинекомастия (увеличение молочных желез);
• галакторея;
• уровень пролактина превышает норму — более 21,4 нг/мл.

У всех пациентов, независимо от пола, также отмечаются метаболические нарушения и психоэмоциональные расстройства.

Симптомы тиреотропиномы

• Раздражительность, истерия, нервозность;
• бессонница;
• тремор конечностей;
• гипергидроз;
• тахикардия;
• фибрилляция предсердий;
• похудение;
• усиление аппетита;
• запоры, диарея, метеоризм.

Гипопитуитаризм

• Слабость, быстрая утомляемость;
• похудение или наоборот ожирение;
• боль в животе;
• гипотония;
• образование отёков;
• проблемы со стулом;
• ухудшение памяти;
• анемия;
• снижение полового влечения;
• остеопороз.

Дефицит тех или иных гормонов, вызванный аденомой гипофиза, может закончиться комой и даже летальным исходом.

Все вышеописанные симптомы параллельно являются и осложнениями, начиная от безобидного головокружения и заканчивая коматозным состоянием или даже смертью. Особенно опасны нейроофтальмологические последствия (слепота) и всевозможные синдромы (Иценко-Кушинга, Нельсона и т. д.).

Виды

Как и другие опухоли, аденомы гипофиза различаются по направлению роста, размерам, гистологии, активности. Поэтому классификаций много, они постоянно расширяются и дополняются новыми видами.

В зависимости от причин

• Первичная

Опухоль формируется, когда изначально, сразу повреждается гипофиз. В её образовании не участвуют ни гипоталамус, ни его рилизинг-гормоны.

• Вторичная

Поражение гипоталамуса влечёт за собой нарушение функциональных свойств гипофиза. Рилизинг-гормоны гипоталамуса стимулирующе воздействуют на него, из-за чего начинают расти железистые клетки, — так образуется вторичная аденома.

В зависимости от гистологии

Это международная классификация опухолей ЦНС, приведённая ВОЗ в 1979 году:

• хромофобная – не обладает гормональной активностью;
• ацидофильная (эозинофильная) – сопровождается повышенной продукцией соматотропного гормона, приводит к развитию акромегалии — патологии, характеризующейся увеличением кистей, стоп, лицевой части черепа;
• базофильная аденома гипофиза – продуцирует адренокортикотропный гормон, приводит к развитию гиперкортицизма (синдрома Иценко-Кушинга), из-за гиперпродукции кортизола больной страдает сильным ожирением, гипертонией и депрессией;
• смешанная ацидобазофильная – не сопровождается нарушением синтеза гормонов;
• аденокарцинома – злокачественное новообразование, нарушающее основные функции гипофиза, может привести к коме и летальному исходу, отличается достаточно быстрым ростом.

В зависимости от активности

Классификация С. Ю. Касумовой

Гормонально-активные:

• гонадотропинома — ФСГ/ЛГ-секретирующая (фолликулостимулирующий/лютеинизирующий гормон);
• кортикотропинома (кортикотропная аденома гипофиза) — АКТГ-секретирующая (адренокортикотропный гормон);
• пролактинома — ПРЛ-секретирующая (пролактин, лактогенный гормон);
• смешанная — секретирующая сразу два или более гормона;
• соматотропинома — СТГ-секретирующая (соматотропный гормон);
• тиреотропинома — ТТГ-секретирующая (тиреотропный гормон).

Гормонально-неактивные:

• хромофобная – представляет собой разрастание хромофобных клеток (является доброкачественным новообразованием, увеличивается до огромных размеров);
• онкоцитома – доброкачественная опухоль из эпителиальных, нефункционирующих клеток.

Гормонально-неактивная аденома гипофиза трудно диагностируется, так как состояние протекает чаще всего бессимптомно.

В отдельную группу Касумова выделяла злокачественную аденому гипофиза. Диагностируется крайне редко. Характеризуется развитием гипопитуитаризма, нарушениями зрения и неврологическими расстройствами.

Классификация Ковача и Хорвата

Разработана в 1995 году. Учёные предложили выделять такие виды аденом, как:

• кортикотрофная;
• маммосоматотрофная;
• немая;
• плюригормональная;
• соматотрофная;
• тиротрофная.

В зависимости от направления роста

Вид определяется по направлению роста опухоли относительно турецкого седла.

На ранних стадиях диагностируется эндоселлярная аденома гипофиза — растущая в полости турецкого седла, не выходящая за его пределы. Как только она распространяется дальше, ей уже присваивают статус эндоэкстраселлярной. Она, в свою очередь, может быть разных видов:

• инфраселлярные — распространяющиеся ниже, достигающие клиновидной (основной) пазухи и выходящие в носоглотку;
• супраселлярные — растущие вверх, в полость черепа;
• ретроселлярные — уходящие внутрь, в заднюю черепную ямку или под твёрдую мозговую оболочку ската;
• латеральные (латероселлярные) — распространяющиеся в стороны, заполняющие собой кавернозный синус, дно средней черепной ямки, затекающие под твёрдую мозговую оболочку;
• антеселлярные — выходящие на поверхность, в решётчатый лабиринт, орбиту.

Если опухоль растёт сразу в нескольких направлениях, название формируется из вышеобозначенных. Например, супраселлярно-латеральная.

В зависимости от размера

Так как размеры образования варьируются, выделяют следующие группы:

• микроаденомы — до 16 мм, морфологические изменения размеров турецкого седла не наблюдаются;
• небольшие — от 16 до 25 мм;
• средние — от 26 до 35 мм;
• большие — от 36 до 59 мм;
• гигантские (макроаденомы) — больше 60 мм.

Иногда внутри хромофобной опухоли образуются полости, которые заполняются белковой жидкостью. В таком случае диагностируется кистозная форма.

Диагностика

Для обнаружения аденомы гипофиза используются различные методы.

Клинические

• Консультация невролога;
• консультация нейроофтальмолога: оценивается острота, угол и поле зрения, выявляются глазодвигательные нарушения, исследуется состояние глазного дна;
• консультация эндокринолога: диагностируются гормональные нарушения, назначается медикаментозное лечение для их устранения.

Лабораторные

• Общие анализы крови и мочи, биохимия, определитель свёртываемости крови;
• анализы на гормоны: степень концентрации тропинов (пролактина, соматотропина, кортикотропина, тиреотропина, соматомедина) и эндокринных гормонов (половых, трийодтиронина, тироксина, кортизола);
• ультразвуковое исследование вен ног;
• электрокардиограмма.

Для выявления аденомы гипофиза широко применяются диагностические методы нейровизуализации. Например, краниография — рентгенография костей черепа. Проводится прицельная боковая, прямая, а также придаточных носовых пазух. Определяются размеры турецкого седла, морфологические изменения его структуры и форм. Подтверждением диагноза являются такие трансформации, как расширенный вход, двухконтурное дно, остеопороз передних отростков клиновидной кости и спинки, деструкция верхних отделов ската.

МРТ

Но самой эффективной из всех является МРТ-диагностика. Магнитно-резонансная томография — основной метод визуализации опухоли. Обычно используется контрастное усиление (КУ), чтобы чувствительность прибора составляла не менее 90%. Некоторые морфологические изменения видны и на изображениях без применения контраста:

• изменение размера железы;
• истончение стенок турецкого седла;
• его отклонение;
• смещение гипофизарной воронки.

Как выглядит на МРТ:

• в режиме Т1 (время продольной релаксации) без КУ опухоль обычно не выделяется на фоне гипофиза;
• в режиме Т1 с КУ на снимках становится видна округлая область, выделяющаяся по сравнению с остальной частью гипофиза;
• в режиме Т2 (время поперечной релаксации) картина может быть различной.

Так как опухоль часто развивается бессимптомно, в большинстве случаев её обнаруживают совершенно случайно, когда МРТ назначается по другим медицинским показаниям. Это могут быть головная боль, различная неврологическая симптоматика или черепно-мозговые травмы. Выявленные в ходе томографии объёмные образования в тканях железы называются инциденталомой гипофиза (ИГ). После аутопсии диагноз уточняется: в 30% это микроаденомы, в 60% — макроаденомы, в 10% — кисты и прочие новообразования.

Лечение

Лечение аденомы гипофиза проводится разными методиками. Они зависят от её размера, направления роста и активности. Если она небольшая, гормонально-неактивная и не оказывает на состояние больного никакого существенного влияния, выбирается выжидательная тактика. Пациент регулярно приходит на приём к эндокринологу, периодически сдаёт анализы и делает МРТ, благодаря которой отслеживается динамика заболевания. Пока опухоль не растёт и не увеличивает синтез гормонов — продолжается наблюдение. Как только диагностируются какие-либо морфологические изменения, принимается решение, какой терапевтический курс окажется более эффективным. При этом учитываются индивидуальные особенности пациента и характеристики новообразования.

Медикаментозная терапия

Применяется достаточно редко. Аденома гипофиза диагностируется чаще всего на последних стадиях развития опухоли, когда единственным выходом остаётся лишь хирургическая операция, а лекарственные препараты уже неэффективны. Однако они назначаются в тех редких случаях, когда форма заболевания ещё не запущена.

Применяется преимущественно при пролактиноме и соматропиноме. Они чувствительны к препаратам, блокирующим избыточный синтез гормонов. Это нормализует гормональный фон, благодаря чему восстанавливается физическое и психологическое здоровье. Однако нужно понимать, что аденома от такого лечения меньше не становится и не рассасывается.

Антагонисты дофамина назначаются при пролактиноме:

• Бромокриптин;
• Перголид;
• Каберголин;
• Ропинирол;
• Прамипексол;
• Апоморфин.

При соматотропиноме прописывают вышеобозначенные антагонисты дофамина, а также аналоги соматостатина и агонисты рецепторов гормона роста:

• Генфастат;
• Октреотид;
• Октретекс;
• Октрид;
• Сандостатин;
• Серакстал;
• Соматулин.

Назначение лекарственных препаратов при аденоме гипофиза также может преследовать цель снять симптоматику. Это могут быть:

• стимуляторы нервной системы для устранения постоянной усталости и слабости (Метилурацил, Пентоксил, Левамизол);
• мочегонные против отёчности;
• железосодержащие препараты для лечения анемии;
• ноотропы для нормализации психоэмоциональной сферы (Пирацетам, Ноотропил, Луцетам).

В каждом конкретном случае назначается отдельный список препаратов в зависимости от того, активна опухоль или нет, и какие гормоны она продуцирует, а также с учётом индивидуальных особенностей организма.

Хирургическое лечение

Так как выявляемость из-за бессимптомности крайне низка, диагноз часто ставят уже при запущенных формах, когда единственным способом лечения остаётся лишь операция по удалению аденомы гипофиза. Несмотря на её высокую эффективность, это очень травматичный метод терапии.

Проводится в Центрах нейрохирургии, оснащённых укомплектованной эндонейрохирургической операционной, где работает команда опытных нейрохирургов. При этом постоянно дежурят и готовы оказать посильную помощь квалифицированные специалисты в области реаниматологии, нейроофтальмологии, рентгенологии, нейроэндокринологии, морфологии, отоневрологии и радиологии. Они отслеживают состояние больного и во время операции, и в течение реабилитационного периода.

Особенности проведения хирургического вмешательства при данном диагнозе содержат клинические рекомендации, разработанные Ассоциацией нейрохирургов России в 2014 году.

Способы вмешательства

На сегодняшний день существует два способа хирургического удаления аденомы гипофиза:

1. Эндоскопическое трансназальное удаление аденомы через нос.
2. Трепанация черепа (вскрытие его полости).

Первый способ предпочтительнее из-за минимальной травматичности.

Показания

Плановая операция по удалению аденомы гипофиза назначается при наличии следующих симптомов:

• активный рост опухоли;
• нарушения зрения;
• неврологические дефекты;
• эндокринные синдромы, медикаментозное лечение которых оказалось неэффективным.

Показания для проведения срочных, экстренных операций:

• прогрессирующее ухудшение зрения — быстро наступающая слепота;
• окклюзия;
• обширное черепно-мозговое кровоизлияние;
• резкий рост опухоли у беременной женщины.

Подготовка

Перед операцией больной проходит обязательный ЛОР-осмотр. Оториноларинголог оценивает:

• наличие воспалений, при которых трансназальная операция противопоказана;
• искривление носовой перегородки;
• гипертрофию (утолщение) носовых раковин;
• наличие костных наростов.

При выявлении наличия воспалительных очагов пациент отправляется на рентген придаточных носовых пазух для подтверждения диагноза.

Если на ЛОР-осмотре не были выявлены никакие противопоказания для проведения операции, далее пациент направляется на консультацию к анестезиологу. Он оценивает степень операционно-анестезиологического риска и даёт рекомендации.

Протокол трансназального удаления аденомы

Этап I — назальный:

1. Латерализация носовой раковины и устранение анатомических преград, чтобы получить доступ к основной пазухе.
2. Визуализация (осмотр).
3. Коагуляция для обнажения стенки основной пазухи.

Этап II — сфеноидальный:

1. Резекция задних отделов носовой перегородки.
2. Сфеноидотомия дрелью.
3. Резекция межпазушных перегородок.

Этап III — экстраселлярный:

1. Трепанация дна турецкого седла.
2. Рассечение твёрдой мозговой оболочки.
3. Удаление опухоли.

Этап IV — пластика послеоперационных дефектов.

Герметизация полости седла медицинскими клеями, специальными пластинами или аутотканями.

Среди постоперационных осложнений — назальная ликворея (истечение ликвора из носовой полости, вызванное повреждениями черепа) и менингит. Процент смертельных исходов составляет 1,2%. Риск летальности возрастает при:

• гигантской мегааденоме;
• психических расстройствах;
• не полностью удалённой опухоли;
• возрасте после 60 лет.

Полное удаление аденомы посредством трансназального способа достигается в среднем у 79% пациентов. Остальным 21% назначается радиохирургическое лечение. Это самый современный и высокоэффективный метод. Позволяет не проводить хирургические манипуляции. Опухоль разрушается радиацией. Однако применяют его достаточно редко по двум причинам: слишком высокий риск осложнений из-за радиационного облучения и дороговизна процедуры.

Частные случаи

Возрастные особенности

Чаще всего диагностируется у взрослых в возрасте от 30 до 50 лет. В группу риска попадают прежде всего люди асоциального поведения, ведущие слишком «активный», но неправильный образ жизни. Участие в драках нередко приводит к ЧМТ. Общение с больными людьми, живущими на улице, повышает риск опасных инфекций. Плохое питание, антисанитария — все эти факторы косвенным образом становятся причиной развития аденомы гипофиза.

У детей встречается крайне редко. В большинстве случае объясняется патологиями беременности, когда внутриутробное формирование головного мозга и ЦНС малыша сопровождалось курением женщины или приёмом наркотических веществ. Вторая причина такого диагноза у новорождённых — осложнённые роды, когда происходит повреждение головного мозга.

Гендерные особенности

У женщин и у мужчин встречается с одинаковой частотой.

В последнее время врачи всё чаще связывают аденому гипофиза у женщин с приёмом оральных контрацептивов на постоянной основе. При этом самыми распространёнными симптомами становятся оволосение тела по мужскому признаку и различные нарушения менструального цикла.

У мужчин самой частой причиной становятся черепно-мозговые травмы. Среди ярко выраженных симптомов — ожирение по женскому типу, набухание молочных желез и импотенция.

При беременности

Беременность, осложнённая аденомой, достаточно опасна. В этот период гипофиз и так увеличивается в размерах почти в 2 раза. При наличии опухоли это приводит к сдавливанию областей мозга, расположенных рядом. Последствия — сильнейшие головные боли и слепота. Если это пролактинома, она может в любой момент вызвать схватки, что спровоцирует выкидыш или преждевременные роды.

Вопросы и ответы

Можно ли без операции вылечить аденому гипофиза?

Да, сейчас проводится радиохирургическое лечение аденомы, когда она разрушается с помощью радиации. Оно позволяет обходиться без операции.

Какой врач лечит заболевание?

Для первичной консультации необходимо обратиться к врачу-эндокринологу. Далее, в зависимости от размера, направления роста и активности аденомы, он может перенаправить сразу к нейрохирургу для проведения операции или заняться предварительной коррекцией гормонального фона.

Можно ли загорать?

Абсолютных противопоказаний нет, но главное — без фанатизма.

Можно ли кормить ребёнка грудным молоком?

При пролактиноме — однозначно нет. При остальных видах опухоли — на усмотрение лечащего врача.

Читайте также: Глиома