ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство): причины, симптомы, лечение

После войны во Вьетнаме американское общество столкнулось с серьёзной проблемой. Большинство выживших участников боевых действий стали вести себя неадекватно и асоциально. Устраивали драки с применением оружия, разводились или избивали жён, аморально себя вели, стали алкоголиками и наркоманами, кто-то заканчивал жизнь самоубийством.

Это происходило настолько массово, что требовало вмешательства на государственном уровне. Провели психиатрические обследования, и впервые прозвучал диагноз — ПТСР. С тех пор в США он был выделен в самостоятельную нозологическую форму в группе тревожных расстройств. И только в 1995 году приняли решение внести его в МКБ-10.

Что это такое

ПТСР — это посттравматическое стрессовое расстройство.

Другие названия: PTSD, посттравматический синдром или стресс, вьетнамский, афганский, восточный, чеченский или комбатский синдром. В народе такое состояние часто обозначают более метафорично: дыра, пустота, чернота в душе.

В психологии это тяжёлое психическое состояние, связанное с запаздывающей реакцией на психотравму, полученную в результате чрезвычайной ситуации. Пациент аномально зацикливается на ней, проживая её снова и снова, испытывая те же сильные потрясения и эмоции, как тогда. Обостряется и усугубляется состояние, если человек попадает в похожие условия или какой-то фактор (триггер) напоминает о них.

ПТСР — тяжёлое психическое заболевание. Занесено в МКБ-11 под кодом 6B40.

Причины

Внешние факторы

Психотравмирующие, чрезвычайные ситуации — основные причины ПТСР. К ним относятся:

военные действия;
авария;
смерть близкого человека;
рабство, взятие в заложники;
тяжёлая физическая травма, часто — с последствиями в виде инвалидности;
сексуальное насилие;
стихийное бедствие, техногенная катастрофа;
террористический акт;
пытки;
несчастный случай;
геноцид;
неизлечимая болезнь;
нападение с угрозой смерти.

Посттравматическое стрессовое расстройство развивается прежде всего у тех, кто оказался в эпицентре событий и на себе испытал их воздействие. Однако данный диагноз также ставится и тем, кто оказался свидетелем чрезвычайного происшествия.

Редко (но всё-таки есть такие случаи) ПТСР может возникнуть при столкновении с тяжёлыми жизненно-бытовыми ситуациями. Причинами становятся развод, финансовое разорение, банкротство предприятия, проигрыш крупной суммы денег, потеря жилья или работы. На такие ситуации остро реагируют люди со слабой нервной системой, до этого уже испытавшие не один стресс или имеющие какие-либо психические расстройства.

Внутренние факторы

Тип нервной системы, особенности психики и характер не считаются прямыми причинами формирования ПТСР, однако они существенно повышают риск его развития, являясь косвенными провокаторами:

застревающая, тревожная и эмотивная акцентуации характера;
социопатия;
низкий IQ;
зависимости (от наркотиков, алкоголя, никотина);
психические расстройства;
уже имеющийся опыт психотравмы;
пожилой возраст.

Глубина посттравматического стресса также зависит от того, насколько сильно пострадал человек и имела ли место поддержка со стороны родственников.

Не так давно в СМИ распространилась информация, что учёными определён ген, который отвечает за ПТСР. Место проведения исследования — Лос-Анджелес. Объекты изучения – лабораторные мыши. Суть эксперимента: у подопытных блокировали ген Hcn1, ответственный за степень страха. Результат: во время создания стрессовой ситуации мыши не испытывали тревогу и прочие негативные проявления. На основании этого были сделаны выводы о том, что именно ген Hcn1 определяет наличие и силу ПТСР.

Если эти данные подтвердятся, внутренние факторы развития посттравматического стресса, скорее всего, будут считаться основными, а внешние — косвенными.

Группы риска

Силовики

В первую очередь в группу риска попадают люди, работающие в силовых структурах:

МВД;
МЧС;
Вооружённых силах;
войсках национальной гвардии;
ФСБ;
службе по контролю за оборотом наркотиков;
службе внешней разведки;
службе охраны;
службе исполнения наказаний;
прокуратуре;
следственном комитете.

Силовики часто становятся свидетелями и участниками психотравмирующих ситуаций. Поэтому неудивительно, что у военных (особенно после боевых действий в горячих точках), спасателей МЧС и полицейских риск развития ПТСР самый высокий. Недалеко от них ушли врачи, работающие на скорой помощи и в онкоцентрах, а также принимающие в травмпунктах.

Женщины

На втором месте по распространённости заболевания — женщины, которые часто становятся жертвами семейного насилия, унижений, жестоких национальных традиций, сексуального рабства. Это объясняется их физической слабостью, бесправностью в некоторых странах, чувствительностью и чрезмерной эмоциональностью.

Однако, как показывает практика, женщины быстрее и легче справляются с посттравматическим стрессом, чем мужчины. Их психика более гибкая, моментально отзывается на психотерапевтическое лечение. В связи с повышенной эмоциональностью представительницы прекрасного пола не держат проблемы в себе. Это обеспечивает успешность терапии.

Дети и подростки

Высокий риск заболевания также наблюдается у детей и подростков. Неокрепшая, ещё до конца не сформированная нервная система не может справиться с навалившимся стрессом. Ребёнок часто оказывается жертвой семейных истязаний, когда родители используют жестокие физические наказания. На втором месте по распространению — сексуальные домогательства и насилие. Иногда дети становятся свидетелями несчастных случаев со смертельным исходом, что оказывает на них сильнейшее впечатление. К сожалению, даже в результате успешного лечения выздоровление полным не бывает. В большинстве случаев такие детские психотравмы проявляют себя в будущем негативными паттернами поведения.

Подростки попадают в ловушку собственного же юношеского максимализма. Вступая в различные неформальные группировки, им приходится заниматься вымогательством, участвовать в массовых избиениях. Каждая из ситуаций может стать психотравмирующей и вызвать ПТСР. Известны случаи, когда причиной подросткового посттравматического стресса становилась несчастная любовь. Опасность данного диагноза в возрасте 13-16 лет заключается в повышенной смертности из-за суицида, так как без посторонней помощи ребёнок не в силах справиться с душевными переживаниями.

Другие группы риска

В группе риска оказываются слишком чувствительные и эмоциональные люди со слабой нервной системой. Благодатной почвой также становятся различные психические нарушения и расстройства. Это объясняет, почему два человека, оказавшихся в одной и той же чрезвычайной ситуации, по-разному на неё реагируют. Один продолжает полноценно жить, справившись со страхом, а второй оказывается на кушетке у психиатра.

Несмотря на перечисленные группы риска, ПТСР может стать диагнозом каждого современного человека. Никто не застрахован от теракта в торговом центре, цунами во время отдыха, уличных перестрелок и аварий на дорогах.

Клиническая картина

У ПТСР есть основные симптомы (их 3), по которым ставится диагноз, и сопровождающие признаки.

Психогенная амнезия

Так как воспоминания о психотравмирующей ситуации слишком болезненны и разрушающе действуют на личность, организм включает защитные реакции. В результате человек начинает избегать тех обстоятельств, людей, действий и разговоров, которые могут напомнить о произошедшем. Например, после страшной аварии не садятся в машины, после смерти близкого убирают из вида все его фотографии и не ходят на кладбище.

Для некоторых травма оказывается настолько тяжёлой, что психика, чтобы справиться с ней, полностью блокирует воспоминания. Так, участник боевых действий в горячей точке может подробно рассказывать о своих сослуживцах, о мельчайших деталях кампании, но только не о том сражении, где потерял всех друзей (или получил физическое увечье). Это не значит, что он забыл, — просто подсознательно избегает таких воспоминаний. Данное явление называется психогенной амнезией.

Непроизвольные переживания

В норме психотравма в течение какого-то времени вызывает болезненные воспоминания, которые постепенно затухают, теряют свою яркость и актуальность. Для человека с ПТСР, несмотря на все блокировки памяти, характерны аномальные переживания психотравмирующих событий снова и снова. Причём он не просто думает о них, а практически чувствует всё то же самое: боль, страх, ужас, отвращение, испуг, отчаяние, беспомощность, шок, потрясение и прочие негативные эмоции. Они настолько сильны, что сказываются и на физическом состоянии (начинаются усиленное потоотделение, тремор конечностей, нарушаются речевые и двигательные функции, учащается дыхание, может диагностироваться сердечная недостаточность).

Одним из самых явных маркеров посттравматического стрессового расстройства является так называемый «взгляд на две тысячи ярдов». В психотерапии под этим термином подразумевается отрешённый взгляд, устремлённый в пространство.

Подобного рода яркие навязчивые воспоминания существенно ухудшают качество жизни.

С аномальными переживаниями психотравмирующей ситуации, вызванными непроизвольными воспоминаниями, возможно справиться в течение нескольких минут, особенно при помощи близких. Некоторые, отличающиеся достаточно крепким типом нервной системы, могут даже не показывать свои эмоции, хотя с таким диагнозом это даётся крайне нелегко. Всё равно в такие минуты видно, как он начинает волноваться, уходит в себя, старается изолироваться от окружающих, не отвечает на вопросы, не в состоянии поддержать беседу.

Реакция на триггеры

Помимо вышеописанных непроизвольных переживаний, у человека с ПТСР может начаться приступ, требующий быстрого купирования. Начинается он в ответ на какие-либо внешние стимулы, которые в психологии носят название триггеров. Они возвращают больного назад в прошлое, в те страшные условия. Это может быть шум, яркая вспышка света, даже одно-единственное слово. Больного охватывает паника, что сейчас всё повторится заново. Испытываемые при этом эмоции настолько сильны, что самостоятельно справиться с ними уже не представляется возможным. В этот момент можно наблюдать так называемый «эмоциональный / соматический флэшбек» — гримасу ярости, застывшую на лице. Начинается истерика, предпринимаются неадекватные действия. Находиться рядом с таким человеком опасно. Он может ударить, толкнуть, нанести повреждения.

Остальные симптомы

Однако симптоматика не ограничивается этими тремя основными признаками заболевания (они указаны в МКБ-11 как критерии для постановки диагноза). Существует немало и сопровождающих маркеров.

Психические:

повышенная тревожность, сверхбдительность, мнительность;
навязчивые идеи;
нервозность, психозы, вспышки гнева, приступы агрессии и злости (чаще всего беспричинные);
панические атаки, страхи, фобии;
сонное апноэ, бессонница, ночные кошмары;
замкнутость, аутизм, стремление к одиночеству, разрыв прежних связей, социальная дезадаптация;
внутренние комплексы;
потеря интереса к жизни, склонность к суициду.

Физические:

гипергидроз;
тремор конечностей;
нарушение речевых и двигательных функций;
учащённое и неровное дыхание, одышка;
головокружения, обмороки;
гиперемия или наоборот — чрезмерная бледность кожных покровов;
желудочно-кишечные расстройства: тошнота и нарушения стула;
звон в ушах, туман и мушки перед глазами;
тахикардия, сердечная недостаточность.

Страдает также когнитивная сфера: невозможность сосредоточиться, рассеянное внимание, проблемы с памятью, заторможенность мыслительных процессов.

Отличительная черта ПТСР — оно может обнаружить себя далеко не сразу после психотравмы, а спустя несколько месяцев и даже лет. Пусковым механизмом обычно служит триггер, заболевание начинается неожиданно и прогрессирует невероятно быстро. Известны случаи, когда у участников боевых действий симптомы дали о себе знать через 40 лет после окончания войны.

Родным, в чьей семье есть человек с таким диагнозом, нужно обязательно знать, когда и как может проявиться посттравматический стресс, чтобы ему помочь. Одна из составляющих успешного лечения — консультирование родственников больного, как поступать в таких ситуациях.

Триггеры

Приступы — одно из самых страшных проявлений ПТСР в ответ на триггер. Это психологический термин, обозначающий событие, вызывающее у больного резкое повторное переживание психотравмы. Хотя само по себе оно не несёт в себе угрозы и не представляет никакой опасности.

Триггер — это всегда часть травмирующего переживания. Им может стать что угодно:

звуки: плач ребёнка, сирена, мелодия;
изображение;
нахождение на высоте;
слово (одно или несколько) — сказанное или написанное;
любой предмет;
человек или животное, которые находились в момент психотравмы рядом.

Для тех, кто пострадал от физического насилия, триггером нередко становится малейшее прикосновение, напоминающее о тех страшных событиях. Известны случаи, когда у женщин с ПТСР начинался приступ, если их без всяких злых умыслов приглашали на свидание. Объяснение простое: перед чрезвычайной ситуацией точно так же действовал преступник.

Триггерами могут стать фильмы-катастрофы, ужасы или боевики, а также новости с сюжетами, максимально похожими на произошедшее.

Одна из задач психотерапевта — выявить триггеры, чтобы пациент мог успешно избегать их. Разрабатывается отдельная инструкция, как вести себя в том случае, если миновать этого не получилось.

Процесс формирования

Развитие ПТСР проходит несколько этапов:

в момент чрезвычайной ситуации и в течение 2 суток после неё — образование психотравмы;
начиная с 3-его дня в течение недели — острое стрессовое расстройство (считается нормой);
начиная с 8-ого дня в течение месяца — посттравматическое расстройство (уже патология).

Как происходит зацикливание на травме (почему острый стресс перерастает в расстройство):

человек слишком часто думает о произошедшем, вызывая в памяти каждую мелочь;
ощущая при этом сильную боль, приходит к выводу, что надо всё забыть, и слишком акцентируется на этом, совершенно не работая над собой;
постоянно повторяя: «Я хочу всё забыть», — загоняет воспоминания в область подсознания, а защитные силы организма ему в этом помогают;
однако подсознательно происходит переживание всё тех же разрушающих эмоций;
время от времени из-за бесконтрольности они прорываются наружу в виде непроизвольных переживаний или приступов;
чем чаще это происходит, тем сильнее изменения, разрушающие личность: человек начинает сторониться людей, страдать от фобий и навязчивых мыслей.

В итоге он оказывается истощённым и морально, и физически. Не может полноценно жить и радоваться элементарным вещам. Как часто отмечают сами пациенты, они влачат унылое и безрадостное существование, полное «монстров» из прошлого.

Виды

Психотерапевты выделяют три вида посттравматических стрессовых расстройств: острое, хроническое и отсроченное.

Острое

Сроки проявления: 5-6 недели после психотравмы. Основные симптомы: страх, повышенная тревожность, частые приступы, вспышки гнева. Прогноз: при своевременной помощи психотерапевта и поддержке со стороны родных возможно полное выздоровление. При их отсутствии болезнь переходит в следующую стадию.

Хроническое

Сроки проявления: начиная с 7-ой недели и до полугода после психотравмы. Основные симптомы: нарушения в поведении, страх приобретает форму фобий, синдром хронической усталости вкупе с нежеланием жить, депрессия. Прогноз: при своевременной помощи психотерапевта и поддержке со стороны родных состояние больного улучшается. Однако полное выздоровление гарантировать уже нельзя, так как столь длительный стресс оказывает влияние на подсознание. Так что в будущем возможно повторение приступов. При отсутствии лечения болезнь переходит в следующую стадию.

Отсроченное

Сроки проявления: в течение нескольких лет после психотравмы. Усугубляются все симптомы, налицо глубокое депрессивное состояние. Появляются зависимости как желание уйти от реальности. Утрачивается контроль над эмоциями, поступками. Прогноз: психические расстройства личности и поведения, постоянный учёт у психотерапевта или даже психиатра.

В отдельную группу выделяется комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (КПСТР).

КПСТР

В МКБ-11 под отдельным кодом (6B41) значится комплексное посттравматическое стрессовое расстройство. Это запущенная форма заболевания, одна из самых тяжёлых в плане проявления симптоматики и лечения. Отличается от обычного ПТСР причиной, так как возникает на фоне повторения похожих психотравмирующих ситуаций или тех, что длились слишком долго. Например, девушка несколько раз подверглась сексуальному насилию. Или кого-то удерживали в рабстве на протяжении многих лет.

Помимо основных симптомов, комплексное ПТСР также характеризуется:

нарушениями регуляции аффекта;
невозможностью адекватной оценки реальности;
постоянным чувством стыда или вины за произошедшее;
чрезмерной самокритикой, преуменьшением значимости своей личности, глубокими внутренними комплексами, критически низкой самооценкой;
аутизмом, отшельничеством;
патологическим недоверием к другим.

Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство с трудом поддаётся лечению.

Диагностика

Постановкой диагноза занимаются клинические психологи, психотерапевты и психиатры. Часто — в одной команде. При подозрении на заболевание проводится дифференциальная диагностика.

Сначала в ходе беседы с самим пациентом и его родными выявляются основные диагностические критерии: психогенная амнезия, непроизвольные переживания и реакция на триггеры.

Затем посредством различных диагностических тестов оценивается общее психологическое состояние. Чаще всего используются:

структурированное клиническое диагностическое интервью — СКИД (SCID);
клиническая диагностическая шкала (CAPS);
шкала оценки тяжести психотравмы (IOES-R);
опросник Бека (выявление депрессии);
шкала Дерогатиса (оценивает наличие психопатологий);
шкала тяжести военного опыта Кина;
опросник травматического стресса Котенёва (ОТС);
опросник Спилбергера-Ханина.

Для диагностики заболевания у детей используют проективные методики и по специальному тесту выводят индекс ПТСР.

После этого психотерапевт определяет степень запущенности расстройства посредством выявления личностных отклонений. Для этого могут быть использованы Миннесотский многопрофильный опросник, тесты Люшера или Рокича.

На последнем этапе проводится полное медицинское обследование, чтобы определить, имеются ли отклонения в физическом плане, которые обычно сопровождают ПТСР.

При окончательной постановке диагноза необходимо дифференцировать ПТСР от острой стрессовой реакции, которая является нормой и проходит без последствий в течение 4-5 дней после психотравмирующей ситуации.

Лечение

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение посттравматических стрессовых расстройств — обязательная часть терапевтического курса. Назначается сразу же после подтверждения диагноза. Применяются практически все группы психотропных препаратов, в зависимости от тяжести проявления симптомокомплекса:

антидепрессанты;
антиконвульсанты;
гипнотики;
нейролептики;
психостимуляторы;
транквилизаторы.

Самыми эффективными из данного списка являются транквилизаторы и антидепрессанты III поколения группы СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина).

Психотерапия

Параллельно с приёмом медикаментозных препаратов назначается курс лечения у психотерапевта или психиатра.

Самые эффективные методы лечения:

ДПДГ — метод десенсибилизации и проработки движения глаз;
когнитивная психотерапия;
визуально-кинестетическая диссоциация (НЛП-техника работы с ПТСР);
психоделическая психотерапия с параллельным приёмом метамфетамина или пропранолола;
метод реактивации;
психологический дебрифинг;
ослабление травматического инцидента;
копинг-стратегии;
гипноз.

Направления в работе:

формирование здоровой Я-концепции;
повышение самооценки;
коррекция системы ценностей, шкалы приоритетов;
адекватные ожидания;
социальная реабилитация, нормализация межличностных отношений;
развитие коммуникативных навыков;
устранение фобий;
приобщение к здоровому образу жизни.

При своевременном и регулярном лечении прогнозы в большинстве случаев благоприятны.

Коррекция ПТСР у детей

Крайне важно не запустить ПТСР у ребёнка, так как потом избежать отрицательных последствий будет практически невозможно. Поэтому, как только он попал в стрессовую ситуацию, первый долг любого взрослого, оказавшегося рядом с ним, — отвести к психотерапевту. Только в этом случае есть хоть какие-то шансы на то, что расстройство будет предупреждено. Если всё-таки диагноз был поставлен, нередко на коррекцию психоэмоциональной сферы и личностно-поведенческих нарушений уходят месяцы.

Игротерапия

В психотерапии посттравматического стресса у детей используются те же методы, что и для взрослых. Однако они активно дополняются игротерапией. Проигрывание психотравмирующей ситуации (в более мягком ключе, с осторожным применением триггеров) постепенно снижает уровень тревожности и страха от произошедшего. Параллельно психотерапевт проводит беседы о том, что всё осталось в прошлом и больше не повторится.

Арт-терапия

Чтобы увести ребёнка от зацикливания на травмирующей ситуации, психотерапевт старается переакцентировать внимание на нечто другое. Это может быть рисование, сказко-, кукло-, музыко-, глино- или драматерапия, песочная или танцевальная терапия. Обычно дети быстро увлекаются этими направлениями и избавляются от фобий и навязчивых страхов.

Семейная терапия

Даже если родители никак не участвовали в ситуации, которая оказалась для их ребёнка психотравмирующей, семейные психологические консультации проводятся обязательно, чтобы повысить степень доверия и улучшить атмосферу в доме.

Дополнительные рекомендации

Помимо психотерапевтического лечения, помочь человеку с ПТСР должны его родные, близкие, друзья. Искренняя и регулярная поддержка с их стороны — залог быстрого и полного выздоровления.

Какие рекомендации дают психологи:

Создать благоприятную атмосферу в семье.
Не ругаться, не повышать голос, не ссориться, не отвечать на агрессию — это касается всех, кто общается с больным.
Не посещать места массового скопления людей.
Не давать смотреть новости и фильмы с сюжетами, похожими на травмирующую ситуацию.
Обеспечивать тактильный контакт: обнимать, нежно прикасаться, брать за руку, целовать в щёку.
Чаще разговаривать, выбирая отвлечённые и только позитивные темы.
Ежедневно говорить, что всё хорошо, что он в безопасности.
Проследить за хорошим питанием, полноценным сном, достаточной двигательной активностью.
Постараться отучить от вредных привычек, но делать это не настойчиво, без насилия.

Близкие и родные должны знать, что некоторые фразы могут стать косвенными триггерами, затрагивающими непроизвольные воспоминания и способными вызвать приступ. Что нельзя говорить человеку с ПТСР:

«Забудь это»;
«Не думай об этом»;
«Тебе этого не понять»;
«Могло быть хуже»;
«Не переживай из-за ерунды»;
«Тебе мало было этого опыта?»;
«Никто в этом не виноват / Ты в этом не виноват»;
«Успокойся»;
«Расскажи, как это было»;
«Выпей — и станет легче».

Не нужно постоянно вспоминать о психотравме в присутствии страдающего. Наоборот — сделать вид, как будто ничего не произошло. Тем более нельзя относиться к нему как к больному.

Последствия

ПТСР отрицательно сказывается буквально на всех сферах жизни: личной, семейной, образовательной, социальной, профессиональной. Нередко приводит к серьёзным психическим нарушениям.

Самые частые последствия:

социальная дезадаптация, разрушение семьи;
потеря контроля над собственной эмоционально-волевой сферой;
разрушение личности: внутренняя дисгармония, комплекс неполноценности;
увольнение с работы, нежелание трудоустроиться из-за стремления к одиночеству;
алкоголизм, наркомания, страсть к азартным играм;
девиантное поведение, приобщение к преступным группировкам;
неврозы, затяжная депрессия, меланхолия, циклотимия, биполярное расстройство;
выпадение из реальности;
летальный исход в результате суицида.

ПТСР — заболевание, которое само собой не проходит. Напротив — обладает накопительным эффектом и с годами только прогрессирует. Поэтому лечение обязательно. Причём в работе с ней есть специфика, так что при поиске психотерапевта нужно спрашивать, имеет ли он опыт ведения таких пациентов. Это важно.

Читайте также: Учимся реагировать на стресс