Вирусный энцефалит – всему виной клещи и не только!

Клещевой вирусный энцефалит – давно известное человечеству и сохраняющее неизменно высокую актуальность заболевание. Ведь и сейчас до 10% случаев этой нейроинфекции завершается летально, а около ⅓ пациентов переносят ее в тяжелых формах с не всегда устранимыми последствиями. Именно поэтому в РФ и многих других странах столь большое значение придается профилактическим мерам и методам специфической ранней терапии.

Этиология

Возбудитель вирусного клещевого энцефалита – РНК-содержащий арбовирус рода Flaviviridae, семейства тогавирусов. Он был выделен и изучен учеными СССР в конце 40-х годов XX века, до этого заболевание считалось разновидностью гриппа с нейротоксическим типом течения.

Основой этого вируса является нуклеокапсид с кубическим типом симметрии, состоящий из однониточной РНК и структурного белка С. Он упакован в суперкапсид сферической формы, который образован комбинацией липидов и 2 гликопротеинов: мембранного (тип М) и оболочечного (тип Е).

Возбудитель клещевого энцефалита в течение 2-3 минут гибнет при кипячении и пастеризации, быстро разрушается под действием растворителей и основных средств дезинфекции. При этом является очень стойким к действию низких температур, что дает ему возможность успешно выживать в телах клещей даже во время сильных морозов в Дальней Сибири. Кроме того, он почти не чувствителен к действию низких концентраций соляной кислоты и пищеварительных ферментов, поэтому способен выживать и проявлять вирулентность при попадании в желудочно-кишечный тракт теплокровных животных.

Хотя возбудитель чувствителен ко многим факторам окружающей среды, он долго сохраняется в высушенном состоянии и в живых клетках даже вне фазы своего размножения. Поэтому в природе обнаруживается в основном в организме клещей и ряда теплокровных животных, которые являются для него естественными резервуарами. Кроме того, источником заражения служат некоторые молочные продукты (молоко, сливочное масло).

В лабораторных условиях вирус хорошо культивируется на куриных эмбрионах и в различных тканях, хотя при длительном пассировании в таких условиях патогенность несколько снижается. Из лабораторных животных наиболее чувствительны к нему белые мыши, хомяки, крысята раннего возраста, обезьяны.

Виды возбудителя

Генетический состав возбудителя клещевого энцефалита различается в разных природных очагах, что учитывают при классификации заболевания. По гену, кодирующему капсульный белок Е, выделяют несколько вирусных разновидностей:

• 1 генотип – дальневосточный;
• 2 генотип – центрально-европейский или западный;
• 3 генотип – греко-турецкий;
• 4 генотип – восточно-сибирский;
• 5 генотип – урало-сибирский (относится к самым распространенным, на территории РФ в большинстве случаев у заболевших выявляется именно он).

Генотипы имеют различия в вирулентности и характере течения заболевания, что объясняет некоторые особенности клещевого энцефалита в различных странах и регионах.

Эпидемиология

Клещевой энцефалит относится к природно-очаговым инфекционным заболеваниям, зона его распространенности связана с ареалом обитания иксодовых клещей (основных переносчиков возбудителя). Это же объясняет колебания заболеваемости в течение года, со значительным повышением количества новых случаев в теплые сезоны, во время пищевой активности клещей.

Клещевой энцефалит не относится к сугубо «человеческим» заболеваниям. К нему восприимчивы и некоторые животные: домашние козы, дикие копытные, волки, определенные виды птиц, ежи, зайцы, мелкие грызуны. Правда, у них заболевание нередко протекает в форме малосимптомного носительства, поэтому зараженные животные в природе служат естественным резервуаром для возбудителя.

Как передается вирусный энцефалит?

Существует несколько путей заражения человека:

1. Трансмиссивно (при укусе зараженного иксодового клеща). Это основной путь передачи инфекции, с ним связаны более 95% случаев заболевания. Не все клещи являются носителями, их заражение происходит при предшествующем кормлении на животном со стадией вирусемии (циркуляции вируса в крови).
2. При раздавливании зараженного клеща. Попадание его биологического материала на поврежденную кожу тоже способно привести к заражению. Дело в том, что вирус находится в вирулентном состоянии во всех тканях насекомого, а не только в его слюнных железах.
3. Алиментарным путем, при потреблении в пищу зараженного вирусом сырого коровьего и козьего молока или (реже) сливочного масла. Пищевой путь передачи встречается достаточно редко, в основном в природных очагах с большой концентрацией вируса в природных резервуарах.

Возможны и другие, редко встречающиеся способы передачи: трансплацентарно, при переливании крови, пересадке органов, с грудным молоком. Описаны также случаи заражения аэрозольным путем, что было связано с нарушениями техники безопасности в вирусологических лабораториях.

Особенности вируса клещевого энцефалита

Возбудитель способен быстро реплицироваться (воспроизводить свой наследственный материал в клетках). Это объясняется сходством его нити РНК с клеточной мРНК, которая принимает активное участие в физиологическом делении и копировании генов. Поэтому количество частиц возбудителя в организме зараженного человека очень быстро возрастает, симптоматика яркая и активно прогрессирует.

Вирус клещевого энцефалита пантропен, то есть он может размножаться в любых тканях человеческого организма, не отдавая каким-либо органам явное предпочтение. Он легко проникает через тканевые барьеры, без особых затруднений преодолевает и гематоэнцефалическую границу. Поэтому могут поражаться практически все органы, что и происходит на ранних этапах болезни. Но при внедрении вируса в нервную ткань развиваются настолько яркие и серьезные симптомы вирусного энцефалита, что они становятся доминирующими в клинической картине. А типичное при этой инфекции поражение головного мозга и стало основой для названия болезни.

При заражении поражаются все структуры нервной ткани. Поэтому происходящие в головном мозге изменения можно охарактеризовать как панэнцефалит. В то же время наиболее выраженные нарушения отмечаются в двигательных нейронах, в продолговатом мозге и шейно-грудном отделе спинного мозга. Это определяет характер клинической картины.

Заболеванию свойственны быстрая прогрессия симптомов, широкое и почти беспрепятственное распространение вируса по организму зараженного человека и преимущественно тяжелое течение.

Уже же к концу инкубационного периода поражаются регионарные лимфатические узлы вблизи от непосредственного места инфицирования. Они становятся местом активного накопления возбудителя и открывают ему возможность лимфогенного распространения. Кроме того, репликация вируса в лимфоидной ткани быстро приводит к иммунодефицитному состоянию с подавлением сил общей иммунной защиты. В результате поражение тканей сопровождается распространенной воспалительной реакцией с недостаточным и несбалансированным ответом со стороны иммунокомпентных клеток.

Патогенез

Инкубационный период длится в среднем 7-14 суток, но возможно его сокращение до 2-3 дней или удлинение до 1 месяца. В течение этого времени происходит прогрессивное размножение вируса в зоне внедрения (обычно в клетках кожи и в подкожной клетчатке), что завершается выходом множества новообразованных вирусных частиц в кровь и первой волной вирусемии. Она кратковременная и слабо выраженная, и большинство заразившихся не ощущают при этом какого-либо изменения самочувствия.

Первые признаки заболевания обычно появляются на второй волне вирусемии, что совпадает с завершением периода инкубации. На этом этапе вирус с током крови и лимфы разносится во внутренние органы и начинает размножаться в их клетках, заболевший отмечает появление интоксикации и различных неспецифических симптомов. А развивающееся вскоре поражение головного и спинного мозга приводит к нарастанию неврологической симптоматики и значительному утяжелению состояния заболевшего.

Специфический иммунный ответ при клещевом энцефалите формируется не сразу, но отличается стойкостью и выраженностью. Иммунитет после перенесенной болезни нередко сохраняется пожизненно, в то же время описаны случаи повторного заражения уже переболевших лиц. Возможно также поражение людей с постпрививочным иммунитетом, при этом энцефалит у них обычно протекает в легкой форме.

В большинстве случаев диагностируется острый вирусный энцефалит, с быстрым развертыванием симптомов, бурным течением, последующим полным или частичным восстановлением функций пораженных структур. Но иногда острая фаза сменяется хроническим прогредиентым течением, с постоянной персистенцией вируса и периодами повторной вирусемии. Такое встречается не более чем у 1-2% от всех зараженных, в основном у детей.

Клиническая картина

Типично протекающий клещевой энцефалит проходит несколько стадий:

1. Инкубационный период, бессимптомный.
2. Лихорадочная стадия, с повышением температуры и общеинфекционными проявлениями. Появляются признаки вирусной интоксикации: недомогание, слабость, утомляемость, головные боли и несистемное головокружение, разлитые миалгия и умеренная полиартралгия и др. Характерна сонливость, двигательная заторможенность, покраснение лица и шеи.
3. Стадия неврологических нарушений, с менингеальными, очаговыми или диффузными признаками поражения центральной нервной системы. Чаще всего появляются бульбарный синдром, вялые параличи мышц шеи и верхних конечностей с развитием характерного синдрома «свисающей головы», глазодвигательные расстройства, нарушения походки и координации движений. Состояние больных тяжелое или очень тяжелое, нередко появляются галлюцинации и связанный с ними бред, развиваются генерализованные судороги. А поражение структур продолговатого мозга чревато параличом диафрагмы, дыхательных мышц и угнетением работы сердца.
4. Восстановление. Постепенно регрессируют неврологические проявления, нормализуется общее состояние. Но у тяжело переболевших, последствия перенесенного вирусного энцефалита головного мозга сохраняются на всю жизнь. Это могут быть резидуальные вялые параличи, мозжечковые расстройства, частичный бульбарный синдром, интеллектуально-мнестическое снижение и др.

В зависимости от объема поражения и развивающегося комплекса симптомов выделяют несколько клинических типов болезни, отличающихся тяжестью состояния пациента и прогнозом.

Чаще всего встречаются вирусный энцефалит менингеальной формы и менингоэнцефалитической формы, с ярким общеинфекционным синдромом, признаками поражения оболочек головного мозга и очаговой неврологической симптоматикой. Более тяжелыми по течению являются полиомиелитическая, полиоэнцефалитическая и полиоэнцефаломиелитическая формы. Летальность при таких типах болезни достигает 30% даже при своевременной госпитализации пациентов в больницы, специализирующиеся на лечении вирусного энцефалита.

У взрослых иногда встречается благоприятная лихорадочная форма, протекающая лишь с выраженными общеинфекционными проявлениями. Она свойственна в основном коренным жителям эпидемических очагов и лицам с поствакцинальным иммунитетом.

Диагностика

Для постановки диагноза оценивают эпидемический анамнез, клиническую картину и данные дополнительных методов исследования. При этом ключевым методом диагностики является серологический анализ: ИФА, ПЦР, РТГА, РСК. Следует учитывать, что специфические антитела при данном заболевании появляются поздно, поэтому при отрицательном серологическом результате необходимо повторное проведение исследования спустя 3-4 недели.

Показана также спинно-мозговая пункция, с общеклиническим и серологическим анализом полученной жидкости. При вирусных энцефалитах в ликворе наблюдается лимфоцитарный плейоцитоз (повышение количества клеточных элементов за счет лимфоцитов).

На КТ и МРТ в острой стадии выявляется картина диффузного поражения головного мозга, с множественными полиморфными очагами и признаками отека. Но при легких и стертых формах такие исследования могут быть малоинформативны.

Лечение

Этиотропное лечение вирусного энцефалита основано на применении противоклещевого иммуноглобулина, рибонуклеазы, препаратов рекомбинантного интерферона и средств с прямым противовирусным действием (например, Рибавирина).

Необходимо также соблюдение строгого постельного режима в остром периоде болезни. Это позволит уменьшить функциональную активность двигательных ядер в центральной нервной системе и тем самым снизить риск их массивного поражения. Постельный режим необходимо соблюдать в течение всего лихорадочного периода и первых 7 дней после нормализации температуры тела.

В схему терапии включают также патогенетические и симптоматические средства для дезинтоксикации, уменьшения выраженности отека головного мозга, смягчения воспалительной реакции, поддержки работы сердечно-сосудистой системы, коррекции нарушений водно-минерального обмена, воздействия на развивающиеся параличи и гиперкинезы. Часто применяют глюкокортикоиды, осмотические диуретики, антихолинэстеразные препараты.

Общее тяжелое состояние пациента, вирусный стволовой энцефалит с картиной множественного поражения черепно-мозговых ядер, дыхательной и сердечной недостаточностью – показание для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии.

В раннем восстановительном периоде к лечению подключают препараты с ноотропным, нейрометаболическим, нейропротективным и нейротрофическим действием. Показаны также витамины группы В и поливитамины, адаптогены.

Санаторно-курортное лечение возможно не ранее чем через 3-6 месяцев после выписки пациента из стационара.

Профилактика

Выделяют специфическую и неспецифическую профилактику вирусного клещевого энцефалита.

Первичная неспецифическая профилактика направлена на устранение первопричины – укуса клеща. Для этого перед началом теплого сезона (примерно с середины весны) проводят обработку местности специальными противоклещевыми препаратами, повторяя ее с определенной периодичностью. Такие меры обычно используются на территории санаториев, детских садов, школ, лагерей, парков.

Личная неспецифическая профилактика – это в первую очередь регулярный самоосмотр и взаимный осмотр открытых частей тела, волосистой части головы и крупных естественных кожных складок при пребывании на природе (в том числе в лесопарке и городском парке). Это позволяет обнаружить и снять попавшего на кожу клеща еще до его присасывания.

При выезде на природу предпочтительна закрытая одежда, что затруднит попадание клеща на кожу. Рекомендуется также использовать головные уборы с широкими полями или надевать капюшоны. А для отпугивания насекомых можно использовать специальные средства, которые наносят на кожу или одежду.

В специфическую профилактику клещевого энцефалита входят:

1. Плановая иммунизация населения с использованием тканевой культуральной вакцины. Желательно начинать ее после завершения теплого сезона – например, в средней полосе первую вакцину вводят обычно в октябре-декабре. Через 4, 6 и 12 месяцев необходимы ревакцинации для поддержания достаточного уровня специфического иммунного ответа.
2. Срочная серопрофилактика, с введением гомологичного донорского иммуноглобулина. Инъекцию проводят двукратно – непосредственно перед входом в эпидемически опасную по энцефалиту зону (так называемая предэкспозиционная иммунопрофилактика) и в течение суток после выхода из нее (постэкспозиционно, то есть после возможного укуса клеща).

Несмотря на разработанные еще в середине прошлого века действенные меры профилактики и достижения современной фармакологии, вирусный энцефалит и сейчас относят к грозным инфекциям.

Читайте также: Герпетический энцефалит