Глубокая депрессия или «20 тысяч лье под тоской». Как выплыть?

Депрессивные состояния относятся к числу одних из наиболее распространенных заболеваний, поскольку ежегодно эта патология встречается у каждого четырнадцатого человека на Земле. В соответствии со статистикой, наиболее подверженными болезни являются люди 20–59-летнего возраста, причем пик заболеваний отмечается в группе лиц 29–39-летнего возраста.

Депрессия среди женщин встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин. Это объясняется, преимущественно, репродуктивными процессами и гормональными сдвигами. Статистикой особенный рост депрессивных состояний у женщин отмечен в период беременности и в ближайший послеродовый период, а также во время менопаузы.

Предполагается, что в планетарном масштабе расстройством психики в области эмоциональной сферы различной степени тяжести страдают не меньше 500 млн. человек. Отчетливо хотя бы 1 раз в жизни этим заболеванием страдали от 7 до 12% мужчин и от 18 до 25% женщин, а 3% и 6% соответственно требовалось оказание стационарной психиатрической помощи. Экспертами ВОЗ установлено, что только состояние глубокой депрессии (тяжелая степень заболевания) зарегистрировано у 150 млн. человек. К 2020 г. ожидается выход патологии на второе место после ишемической болезни сердца.

Необходимо учесть, что приблизительно в 40% случаев депрессивное состояние врачами не выявляется. Это касается, преимущественно, его непсихотических форм. Отмечается наличие депрессии различной степени тяжести у 70% больных с любыми физическими заболеваниями. Кроме того, часто они протекают под видом патологии внутренних органов, вследствие чего многие больные наблюдаются и лечатся, в основном, у терапевтов.

Все это ведет к еще большему затягиванию и углублению течения патологии. В тоже время, диагностировать наличие и избавиться от глубокой депрессии может помочь только врач психиатр или психотерапевт. Каковы же ее причины и признаки?

Основные причины патологии

Депрессивные состояния, в том числе и затяжные, глубокие, в настоящее время рассматриваются исследователями в качестве непрерывного сочетания расстройств однотипного (депрессивного) спектра. Их начало может быть обусловлено различными причинами, а конец имеет общий характер в виде хронического снижения настроения и активности. Под сочетающимися между собой причинами имеется в виду сочетание следующих факторов:

• Биологических, или эндогенных, имеющих органическое (эндокринная, сосудистая и другая патология) или/и врожденное происхождение. Эндогенный фактор является причиной запуска программы расстройства обменных процессов нейромедиаторов, к которым относятся норадреналин, серотонин, дофамин, что приводит к их дефициту. В результате этого эндогенные депрессии являются относительно независимыми от психогенных факторов и могут развиваться спонтанно, а также у лиц с наследственной предрасположенностью.
• Психогенных, или реактивных, социально-психологических, связанных с психотравмирующими и стрессовыми ситуациями.

В то же время, различные ситуации психотравмирующего и стрессового характера способны спровоцировать как психогенную, так и эндогенную депрессию. Особенное значение придается массивным и повторным психическим воздействиям, сочетающимся с беспомощным состоянием пациента. Такие повторяющиеся воздействия постепенно приводят к повреждению нервных клеток, формированию антител на поврежденные клетки, то есть к развитию аутоиммунного  процесса, препятствующему восстановлению нейронов.

Такими образом, тяжелая депрессия становится самостоятельным автономным эндогенным процессом. Восстановление нервных клеток и прерывание течения этого процесса возможно только с помощью антидепрессантов. В последнее время депрессии, обусловленные эндогенной и психогенной причиной, все меньше противопоставляются друг другу. Это объясняется наличием множества переходных вариантов и форм, а также взаимовлиянием причин биологических и психогенных. В то же время, если у пациента с депрессивным состоянием имеется гипотиреоз, то и лечение депрессии должно основываться в первую очередь на коррекции функции щитовидной железы.

Чем большее значение принадлежит биологическим факторам, тем значительнее роль медикаментозной терапии, чем большее влияние на развитие патологического состояния оказали социально-психологические причины, тем большее значение приобретают психотерапевтические методики воздействия на организм больного. Понимание сути и роли причин в значительной степени лежит в основе ответа на вопрос о том, как лечить затяжную депрессию.

Симптоматика

Все признаки заболевания можно условно объединить в соответствующие группы — эмоциональные, физиологические, поведенческие, мыслительные. Депрессия представляет собой расстройство психики человека в области эмоциональной сферы, главным проявлением которого является стойкая гипотимия (патологическое снижение, угнетение настроения), негативное, пессимистическое отношением к самому себе, к перспективам в отношении своего будущего, длящееся в течение не менее 2-х недель и сопровождающееся снижением общей активности. Остальные характерные симптомы расстройства рассматриваются в качестве различных вариантов клинических проявлений основного нарушения.

В настоящее время термин «депрессия» объединяет различные состояния, которые сопровождаются стойким снижением настроения и утратой психической активности и жизненного тонуса. В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра различают 3 основных и 7 дополнительных критериев депрессии. Диагностика тяжелой степени, или глубокой депрессии, означает наличие всех основных и не меньше 5 дополнительных симптомов.

Основными симптомами являются:

• настроение явно сниженное, по сравнению с нормой, характерной для конкретного человека, такое настроение преобладает основную часть дня ежедневно на протяжении не меньше 2-х недель;
• отчетливо выраженная утрата удовольствия от той деятельности, которая ранее вызывала эмоции только положительного характера, или выраженное снижение прежнего интереса к ней;
• утрата энергичности, уменьшение степени активности и повышенная утомляемость.

Дополнительные критерии:

• сниженная способность к концентрации внимания, анализу и обдумыванию;
• появление чувства неуверенности в себе, колебания и нерешительность действий, снижение уровня самооценки;
• беспричинные, бредовые идеи о своей болезни, виновности и неадекватное, чрезмерное самоуничижение;
• «мрак» и пессимизм в отношении взглядов на будущее;
• появление мыслей или совершение действий, направленных на членовредительство или суицид;
• различные расстройства сна;
• нарушение аппетита.

Кроме того, следует иметь в виду, что перечисленные симптомы не должны быть обусловлены приемом психоактивных препаратов или веществ, органическим психическим расстройством и наличием шизофрении или депрессивной формой шизоаффективного расстройства.

Таким образом, обобщая — для глубокой депрессии характерны доминирование или тоски, или апатии, тревожное состояние и беспокойство, психомоторная заторможенность, мысли и тенденции суицидальной окраски, бредовые идеи болезни и вины, значительное нарушение функционирования в социальном плане, утрата способности профессионального функционирования и др.

Лечение глубокой депрессии

Лечение осуществляется сочетанием:

• медикаментозной терапии, или фармакотерапии;
• немедикаментозного лечения, включающего комплаенс-терапию, различные формы психотерапевтического воздействия, трудотерапию.

Целью проведения терапевтического воздействия являются достижение ремиссии с помощью лекарственных препаратов и стабилизация достигнутых положительных результатов. Для проведения лечения выбирается соответствующий режим с учетом различных юридических критериев и психолого-социальных параметров.

В соответствии с разработанным клиническим алгоритмом выбора режима проведения лечебной помощи при глубокой депрессии необходимо руководствоваться следующими критериями:

1. Наличие психотичеких симптомов является прямым показанием для лечения исключительно в условиях стационара.
2. При отсутствии психотической симптоматики лечение может проводиться не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях, но с учетом пунктов 3, 4, и 5.
3. Степень критичного отношения больного к себе и своему состоянию. В тех случаях, когда он недооценивает серьезность заболевания и тяжесть своего состояния ему надо предлагать проведение лечения в стационаре.
4. Клинические и поведенческие особенности состояния пациента, при наличии которых требуется только стационарное лечение. К ним относятся повышенный риск суицида, агрессии или поведения асоциального характера, выраженное двигательное беспокойство, сопровождаемое эмоциональным возбуждением в виде страха и тревоги (ажитация), а также та или иная форма зависимости — от алкоголя, психоактивных веществ, азартных игр и т. д.
5. Степень дезадаптации больного даже в одной (или в нескольких) областях жизнедеятельности, например, в семье, на работе и т. д. При полной дезадаптации лечение должно быть в стационаре, при частичной — возможно в амбулаторных условиях.

Медикаментозное лечение

Длительность лечения в стационаре при глубокой депрессии должна составлять около 2 – 3-х месяцев. Основными лекарственными средствами фармакотерапии являются:

• антидепрессанты, позволяющие купировать депрессивные проявления — в этих целях подбирается одно из лекарственных средств, составляющих группу селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗ), к ним относятся Сертралин, Миртазапин, Дулоксетин, Флуоксетин и некоторые другие, при отсутствии эффективности или предположении об эндогенной патологии назначается Амитриптилин;
• препараты, стабилизирующие настроение и способствующие контролю биоритмов (нормотимические) — Ламотриджин, Карбамазепин, Топирамат, вальпроевая кислота.

Дополнительные препараты:

• транквилизаторы, способствующие устранению тревожного расстройства (Феназепам, Диазепам, Зопиклон и др.);
• нейролептики, направленные на купирование психопатологических расстройств с позитивной симптоматикой (Рисперидон, Галоперидол, Левомепромазин и др.);
• малые нейролептики, которые предназначены для терапии нарушений поведенческого характера или психопатологических расстройств в старческом или пожилом возрасте (Тиоридазин, Хлорпротиксен).

Фармакологическая терапия является, преимущественно, трехэтапной:

1. Купирующее лечение, направленное на то, чтобы по возможности максимально быстро вывести человека из глубокой депрессии. Оно длится до достижения клинической ремиссии или, в крайнем случае, до выраженного улучшения состояния пациента. Если этого не происходит на протяжении 1 месяца, осуществляют смену препарата.
2. Стабилизирующая, или поддерживающая терапия. Она направлена на предупреждение обострения болезни и продолжается весь период сохранения такой вероятности. Этот период составляет обычно около полугода после достижения ремиссии.
3. Длительное профилактическое лечение, направленное на предупреждение повторных рецидивов преимущественно у пациентов с хроническим течением, с 2-3 эпизодами в прошлом, при наличии факторов риска в виде начала болезни в молодом возрасте или уже в пожилом возрасте, при небольшом интервале между повторными эпизодами и т. д.

Немедикаментозная терапия

Комплаенс-терапия

Очень часто пациентами не соблюдается рекомендованная схема лечения антипсихотическими средствами. По данным различной научной литературы частота таких случаев колеблется от 11 до 80%. Очень важным для соблюдения пациентом рекомендованной терапии является наличие доверительных отношений между врачом и его пациентом, согласие между ними, взаимопонимание, соответствие и должный контакт (комплаенс). Это позволяет свести к минимуму возможность нарушения предписанных лечащим врачом рекомендаций.

Для достижения поставленной цели должен быть создан и поддерживаться, так называемый, терапевтический «альянс», обеспечивающий успешность лечения и являющийся показателем профессиональности подхода врача. С этой целью и была разработана методика «комплаенс-терапии», применяющаяся для лечения пациентов, преимущественно, с глубокими, острыми и затянувшимися психотическими состояниями.

Методика направлена на соблюдение правильного выполнения больным рекомендаций врача в части приема психофармакологических средств. Преимуществом является то, что она практична и легко реализуема в условиях клиники путем проведения от 6 до 12 сессий психотерапевтического содержания.

Психотерапия

Психотерапевтические занятия — это важное дополнение к проведению курса специфической медикаментозной терапии. Они способствуют более активному обратному развитию аффекта болезни, снижению актуальности и даже устранению мыслей суицидальной направленности. Однако психотерапевтические методики при тяжелой степени заболевания должны подключаться не просто на фоне психофармакологической терапии, и даже не на начальном этапе ее применения, а в период «затухания» острых проявлений болезни.

Наиболее распространенными и часто применяемыми психотерапевтическими методиками являются:

1. Индивидуальная, особенно относящаяся к мыслительному процессу, к сознанию (когнитивная). Она направлена на достижение осознания пациентом неадекватности, искаженности его восприятий, являющихся причиной ложного представления о самом себе и окружающей действительности.
2. Групповое межличностное психотерапевтическое воздействие, направленное на формирование у больного гармоничности в отношениях с окружающими его людьми. Оно способствует появлению ощущения принадлежности к определенной группе окружающих его лиц, повышению чувства безопасности, пониманию того, что его заболевание не является чем-то особенным и неповторимым, изменяет его отношение к страданиям и укрепляет надежду на успешное лечение.
3. Семейная. Члены семьи очень часто выступают как социальные стрессоры. Данная методика направлена на выработку у близких правильного понимания тяжести состояния больного, особенностей его патологии и правильного отношения к терапевтическому воздействию на него.

Можно ли выйти из глубокой депрессии самостоятельно

В большинстве случаев происходит обратное развитие заболевания, и в ряде случаев можно самостоятельно облегчить свое состояние. Однако именно глубокая депрессия редко проходит самостоятельно. Больше того, она с трудом поддается даже медикаментозной терапии, часто рецидивирует и опасна суицидами.

Кроме того, чтобы понять невозможность адекватного и правильного самостоятельного лечения в этих случаях, и даже опасность такого лечения, необходимо иметь общее представление о специфике и симптоматике патологии, об особенностях диагностики с учетом возрастных и половых особенностей, о значении установления причин. Попытка самостоятельного выхода из глубокой депрессии чаще всего приводит к затягиванию и усугублению ее течения, а самостоятельный прием психотропных препаратов — к тяжелым отравлениям.

Учитывая особенности заболевания при использовании психотерапевтических методов воздействия, следует отдать особенное предпочтение сочетанию осознанного сопереживания эмоциональному состоянию больного и его поддержки в эмоциональном отношении с коррекцией его фантазий и установок, которые чаще всего не осознаются и способствуют реализации суицидальных идей.

Читайте также: Депрессия у подростков